1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L

DENGAN KASUS COMBUSTIO GRADE II

RUANG 2C RUMAH SAKIT

JASA KARTINI

DISUSUN OLEH :

YUDI SUPRIYADI

MB1218049

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

TASIKMALAYA

BAB I

1
 2

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kurang lebih 2,5 juta orang terkena luka bakar di Amerika Serikat setiap

tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan rawat jalandan

100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap

tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka

bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari

separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat

dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan

kebakaran dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan

mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran.

The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data

statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh

Amerika Serikat mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan

korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak

yang baru belajar berjalan , bermain-main dengan korek api pada anak-anak

usia sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan

menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa

semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya.

Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema

paru, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis

serta parut hipertrofik dan kontraktur. Prognosis dan penanganan luka bakar

terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan

2
 3

penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah

yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan

kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan

tangan sulit dalan perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik untuk mengangkat

laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan

Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di

Rumah sakit jasa kartini Kota Tasikmalaya".

3
 4

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan

yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhi

tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga sebab

kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan

kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan fungsi maupun estetik

(Mansjoer, 2011)

2. Etiologi

a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

1) Gas

2) Cairan

3) Bahan padat (Solid)

b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

a. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya Luka Bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
4
 5

superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau

(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1% àTotal : 100%

c. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

5
 6

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

1) Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

2) Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

4. Patofisiologi (Hudak & Gallo dalam Padila, 2012)

6
 7

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

MK:
Gangguan Konsep
diri
Biologis LUKA BAKAR Psikologis Kurang
pengetahuan
Anxietas

Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Masalah Keperawatan:
Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Oedema laring Peningkatan pembuluh Kerusakan integritas kulit
CO mengikat Hb
Hb tidak mampu darah kapiler
Obstruksi jalan nafas mengikat O2
Ektravasasi cairan (H2O,
Gagal nafas
MK: Jalan nafas Hipoxia otak Elektrolit, protein)
tidak efektif
Tekanan onkotik

menurun. Tekanan
Cairan intravaskuler
hidrostatik
menurun
Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
meningkat
Hipovolemia dan Gangguan perfusi jaringan

hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi

makro

Gangguan
Gangguan perfusi organ penting
sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi
Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya
Dilatasi Laju
kapiler sel ginjal katekolamin Neurologi tahan
Sel otak lambung metabolisme
Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan tubuh
meningkat
mati
Gagal curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan menurun Glukoneogenesis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
menurun glukogenolisis
sentral
ginjal MK: Perubahan

nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

5. Perawatan

7
 8

a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan

keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu

sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

b. Perawatan local dapat secara terbuka dan tertutup.

c. Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului

hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya.

Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta

dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.

d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan

sendi.

e. Usahakan taka da gangguan dalam penyembuhan , penyembyhan

dapat dicapai secepatnya dengan :

1) Perawatan luka bakar yang baik

2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam.

Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan

menambalnya secepat mungkin.

f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan

atau bidai dalam posisi baik.

g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi

yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per

sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul

parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses

maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai

8
 9

dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang

bersangkutan.

h. Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi.

Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit

penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida

yang efektif terhadap pseudomonas.

i. Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000

unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.

6. Kemungkinan Data Fokus

a. Pengkajian

1) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri, marah.

4) Eliminasi:

9
 10

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak

ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks

tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan

ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

8) Pernafasan:

10
 11

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan

dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik

(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam

(ronkhi)..

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera

secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan

kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka

aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada

proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan

pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan

sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok

listrik).

9) Pemeriksaan Diagnostik

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

11
 12

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh

luas.

f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

b. Diagnose Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for

planning and documenting patient care mengemukakan beberapa

Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya

kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak

dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

12
 13

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan

kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.

Kehilangan perdarahan.

3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder

terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer

tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan

respons inflamasi.

5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh

debridemen luka.

6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi

aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas

dengan edema.

7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar

dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme

protein.

8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

13
 14

9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma :

kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung,

kecacatan dan nyeri.

11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi

Tidak mengenal sumber informasi.

BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN DIAGNOSA

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG 2C

14
 15

RS JASA KARTINI

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama : Ny. L

b. Umur : 32 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Status perkawinan : Kawin

e. Pendidikan : SMP

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Agama : Islam

h. No. Medrek : 02121999

i. Tgl. Masuk : 10-10-2010

j. Tgl. Pengkajian : 11-10-2010

k. Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 40%

l. Alamat : Langkob 003/004 Purwasari Tasikmalaya

15
 16

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. U

b. Umur : 50 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SMP

e. Hub. dengan klien : Suami

f. Pekerjaan : Dagang

g. Alamat : Langkob 003/004 Purwasari Tasikmalaya

3. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama : Nyeri pada area luka bakar

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD pada tanggal 10 oktober jam 15.00 WIB dengan

keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang meledak. Luka

bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan kanan dan kiri, betis

kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 10 oktober

2010 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuk-

tusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala nyeri 3 dari skala 0-

5, nyeri dirasakan kadang-kadang.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar

sebelulmnya dan klien belum pernah dirawat di RS karena keluhan

lain.

16
 17

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

e. Riwayat Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Nutrisi
a. BB/TB 49 kg / 165 cm Tidak di ukur
b. Diet Nasi Nasi
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan total/ Mandiri Total
sebagian
d. Frekuensi 3 x / hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 piring 1 porsi
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Sayuran Semua makanan
disukai
2 Cairan
a. Intake oral (jenis Air putih / mineral -
cairan, jumah dalam cc ± 1500 cc/hari
... /hari)
b. Intravena (jenis cairan, - RL
jumlah per hari) 2000 cc/hari
c. Output
Jenis dan jumlah cc Urine + lwl
… /hari ± 1600 cc/hari ± 1800 cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/ Mandiri Total
sebagian
b. BAK
- Frekuensi 5 x /hari Dipasang DC
- Konsistensi Cair Cair
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/ Mandiri Tidak ada
sebagian

17
 18

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

4 Istirahat
a. Lama tidur ± 7 jam 5-6 jam
b. Kesulitan memulai Tidak ada Ada, nyeri pada
tidur daerah fraktur
c. Gangguan tidur Tidak ada Ada, nyeri pada
daerah fraktur
d. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
5 a. Mandi
- Frekuensi 2 x /hari -
- Bantuan total/ Mandiri -
sebagian
- Kebiasaan mandi Pagi + sore hari -
b. Gosok gigi 2 x /hari -
c. Cuci rambut 1 x /minggu -
d. Gunting kuku 1 x /minggu -
e. Ganti pakaian 2 x /hari -
6 Aktivitas fisik
a. Mobilisasi fisik Aktif Bed rest
b. Olahraga Jarang dilakukan Tidak
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak

4. Data Psikologis

a. Gambaran diri

Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang.

b. Peran diri

Klien seorang seorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun

kooperatif terhadap proses keperawatan yang diberikan.

c. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktifitas kembali

seperti sedia kala.

d. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.

e. Identitas diri
18
 19

Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja

sebagai seorang ibu rumah tangga.

5. Data Sosial

a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat selama dirawat

keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat dan

dokter cukup kooperatif.

b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan dengan klien

selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.

c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.

6. Data Spiritual

Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien

selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya.

Dalam menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai

kemampuannya dengan cara berbaring.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Pulse : 88 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Temperatu r : 36,8 0C

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

b. System kardiovaskuler

19
 20

- Inspeksi : sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien

tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-).

- Palpasi : Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan

kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).

- Auskultasi : Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2

timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan

mitralis).

c. Sistem pernapasan

- Inspeksi

 Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat,

pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi

penciuman baik dan dapat membedakan bau,

tidak ada secret, tidak tampak pengeluaran darah

dari hidung

 Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada

seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas

24 x/menit

- Palpasi

 Hidung : Tidak teraba benjolan

 Dada : Pengembangan dada simestris

- Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler,

ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, crackles

tidak ada.

- Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur

d. Sistem pencernaan

20
 21

- Inspeksi

Mulut

- Bibir : Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada

- Gigi : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap

- Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi,

warna merah muda

- Lidah : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang

Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak

ada, mual muntah tidak ada.

- Tonsil tidak ada pembengkakan

Abdomen

- Datar (supel), tidak ada acites

- Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada

kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada.

- Auskultasi

Bising usus 9 x/menit

- Perkusi

Bunyi lambung nyaring (tympani)

e. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.

f. System integument

21
 22

- Inspeksi

 Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,

distribusi rambut menyebar merata.

 Kulit : Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada

tangan, kaki dan wajah

 Kuku : agak kehhitaman dan pendek

- Palpasi

Suhu akral hangat.

g. Sistem genitourinaria

- Inspeksi

warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot

- Palpasi

Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

h. Sistem persyarafan

- NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.

- NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik.

- NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil

bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor

kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea

positif, nistagmus tidak ada.

- NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan

dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien disentuh

dengan tangan pemeriksa.

22
 23

- NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan

membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan

dahi, dapat mengangkat alis.

- NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.

- NIX (gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.

- NX (vagus): Klien bisa menelan

- NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke

kanan, dapat mengangkat bahu.

- NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.

i. System musculoskeletal

- Inspeksi

 Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri,

tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.

 Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang

baik karena terdapat luka bakar.

- Palpasi

5 5
Kekuatan otot
5 5
 Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5 :

Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan

penahanan penuh.

23
 24

Data penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGY
Hb 8,2 12-16 gr%
Leukosit 10,8 4,0-10,0 UL
Trombosit 625 140-400 10’3/UL
Hematokrit 30 P : 35-45% L : 40-50%
KARBOHIDRAT
GD sewaktu 163 76-110 mg/dl
FAAL GINJAL
Ureum 49 15-45 mg/dl
Kreatinin 0,65 P : 0,5-0,9 mg/dl
L : 0,7-1,20 mg/dl
ELEKTROLIT
Na 136 137-147 mmol/L
K 3,3 3,6-5,4 mmol/L
Ca 1,16 1,15-1,9 mmol/L
2) Pemeriksaan gambar

 Rontgent

- Thorax foto

o Cor : Sinuses dan diafragma, Normal.

o Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak

infiltrate.

o Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung.

Tidak tampak kp aktif.

 EKG : irama regular

 Therapi

- RL 50 tts/mnt

- Ceftriaxone 2x1

- ATS 1500

24
 25

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengeluh nyeri Luka bakar Gangguan
pada daerah luka  rasa nyaman
Kerusakan jaringan nyeri
DO : terdapat luka bakar pada 
daerah tangan Menstimulasi reseptor nyeri

Merangsang pengeluaran bradikinin,
histamine, prostaglandin, serotinin

Hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2. DS : Klien lemas dan mudah Luka bakar Kekurangan
haus  volume
Kerusakan jaringan cairan dari
DO : konjungtiva anemis,  kebutuhan
pucat Evaporasi berlebihan tubuh

Kehilangan cairan intravaskuler

Merangsang pusat rasa haus
3. DS : klien mengatakan nyeri Luka bakar Resiko tinggi
dan pedih karena adanya  terjadinya
luka terbuka di wajah, Kerusakan jaringan infeksi
tangan dan kaki. 
Port de entri
DO : luka di lapisan dermis 
terbuka, peningkatan Resiko berkembangbiaknya
jumlah leukosit. mokrobakterium

Infeksi
4. DS : klien mengatakan sulit Luka bakar Gangguan
menggerakan tubuhnya  mobilitas
karena nyeri Kerusakan jaringan fisik

DO : klien terlihat kesakitan Nyeri
saat menggerakan 
badannya, skala nyeri 3 Imobilitas fisik
dari 5.

C. Diagnosa Keperawatan

25
 26

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan

akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien

mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit

yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka

akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

D. Intervensi Keperawatan

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Setelah dilakukan - Observasi tanda- - Mengetahui
tindakan tanda vital dengan perkembangan klien dan
keperawatan selama mengukur TPRS tanda-tanda vital
1 x 24 jam nyeri - Kaji lokasi dan skala meningkat akibat
berkurang dengan nyeri adanya nyeri
kriteria : - Atur Posisikan klien - Mengetahui tingkat
- Klien mengatakan senyaman mungkin nyeri dan dapat
nyeri berkurang dan melakukan menentukan intervensi
- Klien tampak teknik manajemen selanjutnya
tenang nyeri dengan - Mengurangi nyeri yang
- Skala nyeri < 3 distraksi dan dirasakan
relaksasi - Membantu menurunkan
- Kolaborasi ambang nyeri
pemberian analgetik
2. Setelah dilakukan - Kaji terjadinya Perpindahan cairan
tindakan hypovolemia dapat menyebabkan
keperawatan selama - Ukur berat badan hypovolemia
1 x 24 jam - Monitor intake dan - BB merupakan indeks
keseimbangan cairan output pengukuran
klien terpenuhi - Kolaborasi keseimbangan cairan
dengan kriteria : pemberian cairan IV - Perhitungan intake &
- Klien tidak - Kolaborasi dalam output untuk mengukur
kehausan pemeriksaan keseimbangan resusitasi
- Mukosa bibir elektrolit tubuh - Pemberian cairan IV
lembab untuk memperbaiki
- Denyut nadi stabil kekurangan ciran
- Untuk mengetahui lebih
26
 27

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

akurat kehilangan cairan
dan elektrolit
3. Setelah dilakukan - Kaji kemampuan - Meningkatkan
tindakan klien dalam kemandirian klien
keperawatan selama perawatan diri - Meningkatkan
1 x24 jam terjadi - Konsultasikan perawatan diri
peningkatan penggunaan alat - Meningkatkan
mobilitas fisik bantu kemandirian
dengan kriteria : - Motivasi klien untuk - Meningkatkan rasa
- Klien mengatakan melakukan percaya diri
pergerakan mulai mobilisasi - Mengetahui
tidak kaku - Kaji ROM dan keberhasilan proses
- Mampu kekuatan otot perawatan
melakukan - Pertahankan area - mencegah kontraktur
pergerakan luka dalam posisi - meningkatkan
minimal fungsi fisiologis pengetahuan dan
- Jelaskan pentingnya motivasi klien
mobilisasi
4. Setelah dilakukan - Kaji tanda-tanda - Mengetahui
tindakan infeksi perkembangan luka
keperawatan selama - Lakukan perawatan - Mempercepat
1 x24 jam tidak luka penyembuhan luka
tampak tanda-tanda - Gunakan teknik steril - Mencegah terjadinya
infeksi dalam perawatan infeksi
luka
- Ajarkan kepada klien - Meningkatkan
dan keluarga apabila pengetahuan klien dan
telah pulang keluarga
- Kolaborasi - Mencegah terjadinya
pemberian antibiotik infeksi

E. Implementasi Keperawatan

27
 28

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa Tanggal 11-10-2010, S : klien mengatakan
nyaman nyeri jam 19.00 Wib. nyeri saat bergerak
berhubungan dengan - Mengobservasi tanda- O : luka bakar di tangan,
kerusakan integritas tanda vital dengan wajah dan kaki, klien
kulit ditandai dengan mengukur TPRS meringis saat
klien mengeluh nyeri Hasil : KU : sakit bergerak, skala 3 dari
didaerah luka.. berat 5.
T : 110/70 A : masalah belum
mmHg teratasi
P : 80 x/mnt P : lanjutkan intervensi
R : 20 x/mnt
S : 36 ºC
- Kaji skala, lokasi dan
penyebaran nyeri
Hasil : skala 3 dari 5,
penyebaran
nyeri tidak
ada
- Atur posisi klien
Hasil : posisi klien
duduk
- Mengajarkan klien
untuk melakukan
teknik relaksasi
Hasil : klien
melakukan
Tarik nafas
dalam
- Menciptakan
lingkungan nyaman
Hasil : klien di
tempatkan di
ruang isolasi
dan ditunggu
oleh keluarga

28
 29

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

2. Kekurangan volume - Kaji terjadinya S : klien mengatakan
cairan berhubungan hypovolemia tiap 1 minum air mineral 2
dengan evaporasi jam botol setiap hari
berlebihan akibat Hasil : klien stabil (3000 cc)
permeabilitas kapiler - Ukur BB O : Terapi RL 50 tpm
berlebihan yang Klien mengetahui A : masalah belum
ditandai dengan berat badannya teratasi
klien mengatakan - Monitor intake dan - P : lanjutkan intervensi
merasa haus dan output
terdapat luka bakar Hasil : Cairan
grade II 40% seimbang
- Berikan cairan IV
sesuai advice
Hasil : RL 50 tpm
3. Gangguan mobilitas - Mengkaji S : klien mengatakan
fisik berhubungan kemampuan klien nyeri untuk
dengan penurunan dalam melakukan beraktivitas
elastisitas kulit yang perawatan diri O : luka masih basah,
ditandai dengan Hasil : ganti baju dan rambut tidak rapi
terdapat luka bakar menyisir rambut A : masalah belum
pada ekstremitas dibantu keluarga teratasi
atas dan bawah. - Mendorong klien P : lanjutkan intervensi
untuk melakukan
mobilisasi
Hasil : klien masih
ketakutan untuk
melakukan mobilisasi
- Memberikan
reinforcement positif
Hasil : klien merasa
senang
- Mengkaji ROM dan
kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot
ekstremitas atas dan
bawah adalah 5.
- Mempertahankan
pada posisi fisiologis
Hasil : klien merasa
nyaman
- Menjelaskan tujuan
dan manfaat
mobilisasi
Hasil : klien
mengatakan mengerti
ttg pa yang
dibicarakan
29
 30

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

5. Resiko tinggi - Mengkaji tanda-tanda S : klien mengatakan
terjadinya infeksi infeksi lukanya ada yang
berhubungan dengan Hasil : jumlah leukosi basah da nada yang
terdapat luka terbuka meningkat (10.800 kering
3
akibat luka bakar mm ) O : sebagian besar luka
yang ditandai - Mengkaji keadaan berwarna merah
dengan peningkatan kulit muda
jumlah leukosit. Hasil : masih terdapat A : masalah belum
luka yang basah teratasi
- Melakukan perawatan P : lanjutkan intervensi
luka dengan teknik
steril
Hasil : luka diberi
obat topical dan
balutan diganti
- Mengajarkan teknik
perawatan luka pada
keluarga dan klien
Hasil : klien dan
keluarga
memperhatikan cara
melakukan perawatan
luka
- Memberikan therapy
ceftriaxone 1 gr pukul
10.00WIB
Hasil : therapy telah
diberikan

30
 31

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan

dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya, melalui proses

keperawatan maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Penulis mampu melakukan pengkajian yang dilakukan secara

komprehensif terhadap klien dengan Gangguan Sistem Integumen

Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. Selama pengkajian

penulis melakukan kerjasama dengan perawat ruangan dan keluarga serta

melakukan studi dokumentasi.

2. Berdasarkan hal tersebut masalah keperawatan yang muncul ada lima

(nyeri, kekurangan volume cairan, gangguan mobilitas fisik, gangguan

integritas kulit dan resiko tinggi infeksi), selanjutnya dirumuskan menjadi

lima diagnose keperawatan.

3. Penulis mampu menyusun rencana keparawatan disesuaikan dengan

diagnose keperawatan mengacu kepada teori, tetapi disesuaikan dengan

kondisi dan situasi yang ada.

31
 32

4. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada

rencana keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi

klien. Pelaksanaan keperawatan diberikan langsung kepada klien maupun

kepada keluarga melalui kegiatan konseling. Untuk melaksanakan

tindakan keperawatan yang belum terlaksana, penulis bekerjasama dengan

perawat ruangan untuk melanjutkan tindakan keperawatan.

5. Penulis mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang

dilaksanakan mengacu kapada tujuan jangka pendek, sedangkan catetan

perkembangan dibuat dalamm bentuk catetan perkembangan

menggunakan model SOAPIE.

B. Saran

1. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya, agar dapat memberikan pelayanan kepada

klien lebih baik lagi, diharapkan untuk kedepannya terdapat klinik khusus

luka bakar.

2. Kepada keluarga agar dapat berperan aktif dalam perawatan klien terutama

dalam memberikan support mental kepada klien dan latihan gerak.

3. Bagi institusi pendidikan agar menyediakan peralatan perlengkapan

praktek secara memadai.

32
 33

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania

USA.

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording,

Reporting, J.B. Lipppincot Company.

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara

http://kuliahperawat.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhankeperawatan/

33