FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN ( Tanggal : ________________________ )

DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Status Analisis
TTV Status Alat Status Riwayat
Hub dgn Gizi Penampilan Masalah
No Nama Umur JK Suku Pend. Pek. (TD, Imunisasi Bantu/ Kesehatan Penyakit/
KK (TB, BB, Umum Kesehatan
N,S,P) Dasar Protesa Saat ini Alergi
BMI) Individu

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 1

 DATA PENUNJANG KELUARGA

PHBS Di Rumah Tangga

 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Rumah dan Sanitasi Lingkungan tenaga kesehatan :
 Kondisi Rumah : Ya/ Tidak*
........................................................................ ………………………………………………
........................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang*.......................................... ………………………………………………
........................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln:
........................................................................ Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah : ………………………………………………
Baik/ Tidak* ..............................................  Menggunakan air bersih untuk makan &
........................................................................ minum:
........................................................................ Ya/ Tidak* .................................................
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
Baik /Cukup/Kurang*.................................. diri:
........................................................................ Ya/ Tidak* .................................................
........................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih &
 Sumber Air Bersih : sabun :
Sehat/Tidak Sehat*.................................... Ya/ Tidak* .................................................
........................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada
........................................................................ tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* .................................................
Ya/Tidak*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
…………………................................ :
........................................................................ Ya/ Tidak* .................................................
........................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* .................................................
Ya/Tidak*…………………….......................
 Menggunakan jamban sehat :
......
Ya/ Tidak* .................................................
........................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali
........................................................................
seminggu :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Ya/ Tidak* .................................................
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/Tidak*………………...............................
Ya/ Tidak* .................................................
...
........................................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
........................................................................ Ya/ Tidak* .................................................
 Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/ Tidak* .................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 2

 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:

 Ada  Tidak karena ................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas
yankes  Tidak terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif:
 Ya  Tidak,jelaskan ...........................................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan.........................................................................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 3

 13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................................................

Genogram:

1. Tipe Keluarga :_________________________________________________

2. Suku Bangsa :_________________________________________________
3. Agama :_________________________________________________
4. Status sosial ekonomi keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5. Aktivitas rekreasi keluarga

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
A. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
6. Tahap perkembangan keluarga saat ini
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
7. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
8. Riwayat kesehatan keluarga inti
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
9. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 4

 B. Data lingkungan
10. Karakteristik rumah
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Denah rumah

11. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. Mobilitas geografis keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
13. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

14. Sistem pendukung keluarga

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
C. Struktrur keluarga
15. Struktur peran
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
16. Nilai atau norma keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
17. Pola komunikasi keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
18. Struktur kekuatan keluarga

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 5

 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
D. Struktrur keluarga
19. Fungsi ekonomi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
20. Fungsi mendapatkan status sosial
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
21. Fungsi pendidikan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
22. Fungsi sosialisasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
23. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
24. Fungsi religius
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 6

 25. Fungsi rekreasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
26. Fungsi reproduksi
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
27. Fungsi afeksi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
E. Stres dan koping keluarga
28. Stresor jangka pendek dan panjang
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
29. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
30. Strategi koping yang digunakan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

31. Strategi adaptasi fungsional

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
F. Pemeriksaan kesehatan tiap anggota keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
G. Harapan keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 7

 A. Analisa Data

No. Data Masalah/ Diagnosa Keperawatan

1. Subjektif:

Objektif:

2. Subjektif:

Objektif:

3. Subjektif:

Objektif:

B. Perumusan diagnosa keperawatan

Diagnosis Keperawatan (PES)

No.
Etiologi Sign
Problem

1. Subjektif:

Objektif:

2. Subjektif:

Objektif:

3. Subjektif:

Objektif:

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 8

 C. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

No.
Diag. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
Kep.

1. Sifat masalah:
1. Aktual 3
1
2. Risiko 2
3. Potensial 1

2. Kemungkinan Masalah diubah:

1. Mudah dimodifikasi 2
2
2. Modifikasi sebagian 1
3. Tidak dapat dimodifikasi 0

3. Potensial Masalah untuk dicegah:

1. Tinggi 3
1
2. Cukup 2
3. Rendah 1

4. Menonjolnya masalah untuk dicegah:

1. Masalah membutuhkan perhatian 2
segera
2. Masalah tidak membutuhkan perhatian 1
1
segera
3. Tidak dianggap kondisi yang 0
membutuhkan perubahan

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.

2.

3.

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 9

 DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

1. Kondisi Rumah : 1. Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
.................................................................. tenaga kesehatan : Ya/ Tidak*
.................................................................. …………………………………………
2. Ventilasi : 2. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup/Kurang*........................................ Ya/ Tidak*
.................................................................. …………………………………………
3. Pencahayaan Rumah : 3. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln:
Baik/ Ya/ Tidak*………………………………
Tidak* ...................................................... 4. Menggunakan air bersih untuk makan &
............ minum:
.................................................................. Ya/ Tidak* .................................................
4. Saluran Buang Limbah : 5. Menggunakan air bersih untuk kebersihan
Baik diri: Ya/ Tidak* ........................................
/Cukup/Kurang*....................................... 6. Mencuci tangan dengan air bersih &
.................................................................. sabun : Ya/ Tidak*......................................
5. Sumber Air Bersih : 7. Melakukan pembuangan sampah pada
Sehat/Tidak Sehat*................................... tempatnya : Ya/ Tidak* .............................
................................................................. 8. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
6. Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak* : Ya/ Tidak* .............................................
…………………..................................... 9. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
7. Tempat Sampah: Ya/ Tidak* .................................................
Ya/Tidak*……………………................. 10. Menggunakan jamban sehat : Ya/
.................................................................. Tidak* ........................................................
8. Rasio Luas Bangunan Rumah dengan ...........
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : 11. Memberantas jentik di rumah sekali
Ya/Tidak*………………......................... seminggu : Ya/
.................................................................. Tidak* ........................................................
............
12. Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/ Tidak* .................................................
13. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/ Tidak* .................................................
14. Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/ Tidak* .................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 10

 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:

 Ada  Tidak karena ................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
 Ya  Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya  Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya :
 Keluarga  Tetangga Kader  Tenaga kesehatan, yaitu....................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif:
 Ya  Tidak,jelaskan .................................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak ,Jelaskan......................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 11

 10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan.....................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan......................................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ....................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan.....................................................................................

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 12

 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu Diagnosa Medik :

yang sakit :

Sumber Dana Rujukan Dokter/

Kesehatan : Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Edema  Bunyi Pola BAK Sianosis
Kesadaran : jantung: ..... …x/hr,vol ..ml/hr Sekret / Slym
GCS :  Asites Hematuri Irama ireguler
 Akral dingin Poliuria Wheezing
TD : mm/Hg
 Tanda Oliguria Ronki .............
P : x/ menit
Perdarahan: Disuria Otot bantu
S : 0C
purupura/ Inkontinensia napas .............
N : x/ menit
hematom/ Retensi Alat bantu nafas
petekie/ Nyeri saat BAK ...............
hematemesis/ Kemampuan Dispnea
 Takikardia melena/ BAK :Mandiri/ Sesak
 Bradikardia epistaksis* Bantu Stridor
 Tubuh teraba sebagian/tergantung Krepirasi
hangat *
 Menggigil  Tanda Anemia : Alat bantu:
Pucat/ Tidak/Ya*……
Konjungtiva Gunakan Obat:
pucat/ Lidah Tidak/Ya*...
pucat/ Bibir Kemampuan BAB
pucat/ :Mandiri/
Akral pucat* Bantu sebagian/
 Tanda Dehidrasi: tergantung*
mata cekung/ Alat bantu:
turgor kulit Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir
kering *
 Pusing
 Kesemutan
 Berkeringat
 Rasa Haus
 Pengisian kapiler
 2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Tonus otot

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 13

 Kembung Kontraktur Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Buram  Kesemutan pada…..
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ...........
Berkurang/Tidak*  Nyeri  Alat bantu …........
 Sulit Menelan otot/tulang*  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
 Bau Nafas …  Disartria
 Kerusakan  Tremor Jenis  Tak bisa melihat  Kebas pada ...........
gigi/gusi/ …….....
 Alat bantu …........
lidah/geraham/  Malaise / fatique
 Disorientasi  Parese
rahang/palatum  Atropi
 Visus ………........  Halusinasi
 Distensi  Kekuatan otot
 Disartria
Abdomen ....…...
 Bising  Postur tidak Fungsi pendengaran :
Usus: ...... normal  Amnesia  Paralisis
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/  Kurang jelas  Refleks patologis …
 Diare .......x/hr terbatas/kelemah  Tuli  Kejang : sifat ……..
 Hemoroid, grade an lama ..……
.. /kelumpuhan  Alat bantu frekwensi ....
 Teraba Masa (kanan / kiri)*  Tinnitus
abdomen  RPS Bawah:
 Stomatitis  bebas/terbatas/
Warna .............. kelemahan/kelum
 Riwayat obat -puhan (kanan/ Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
pencahar .......... kiri)* Mampu Mampu
 Berdiri : Mandiri/ Terganggu Terganggu
 Maag
 Konsistensi ....... Bantu sebagian/
tergantung* Kulit
Diet Khusus:
 Berjalan : Jaringan parut Memar Laserasi
Tidak/Ya*..........
Mandiri/ Bantu Ulserasi Pus ………
 Kebiasaan
makan sebagian/ Bulae/lepuh Perdarahan bawah
minum : tergantung* Krustae
Mandiri/ Bantu  Alat Bantu : Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
sebagian/ Tidak/Ya*............. Perubahan warna…….
Tergantung* .... Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Alergi  Nyeri :
Tidak/Ya*............. Tidur dan Istirahat
makanan/minuma
 Susah tidur
n : ....
Tidak/Ya*..........  Waktu tidur
……………………………………………
 Alat bantu :
Tidak/Ya*..........  Bantuan obat,
…………………………………………..

Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri

Cemas Budaya  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari

 Denial  Interaksi dengan  Mata kotor  Mandi: Mandiri/

 Marah Keluarga:  Kulit kotor Bantu sebagian/
 Takut Baik/ tehambat*  Perineal/genital tergantung*
 Putus asa  Berkomunikasi : kotor  Berpakaian :
 Depresi Lancar/ terhambat*  Hidung kotor Mandiri/ Bantu

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 14

  Rendah diri  Kegiatan sosial  Kuku kotor sebagian/
 Menarik diri sehari-hari:  Telinga kotor tergantung*
 Agresif  Rambut-Kepala  Menyisir
 Perilaku kotor Rambut:
kekerasan Mandiri/Bantu
 Respon pasca sebagian/
trauma ..... tergantung*
 Tidak mau
melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

[Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Andini Persada] Tahun 2020 Page 15