SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No Telp / HP :............................................................................................

Menyatakan bahwa saya memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya:

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SMA Negeri 1 Sampang, dan
saya bersedia untuk :
1. Membimbing dan mengawasi anak saya tersebut untuk mentaati dan mematuhi Protokol
kesehatan dalam pelaksanaan PTM di sekolah dan PJJ di rumah.
2. Menjamin kedatangan dan kepulangan anak saya sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
sekolah dan apabila memerlukan antar jemput maka dilakukan oleh keluarga.
3. Membekali masker, minuman dan makanan untuk persiapan setiap kali anak saya mau
melaksanakan PTM di sekolah.
4. Memintakan ijin tidak masuk apabila kondisi anak saya sedang sakit.
5. Mendukung ditegakkannya sanksi apabila anak saya tidak melaksanakan protokol kesehatan
yang telah ditetapkan sekolah.
6. Menerima segala akibat yang ada hubungannya dengan COVID 19, yang mungkin terjadi
sebagai akibat langsung maupun tidak langsung dari dilaksanakannya kegiatan PTM di
kelas dan tidak akan menyalahkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ........ November 2020

Orang tua ,

……………………..

*) coret yang tidak perlu