DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NARINGGUL
Jl. Raya Naringgul No. 04 Naringgul – Cianjur 43274
PROBLEM
HI RISK HIGH COST HI VOLUME
PRONE
(S = N x B) (S = N x B) (S = N x B) (S = N x B) ACUMULATIVE
UNIT RESIKO
Rentan N 1-11 Rentan N 1-11 Rentan N 1-11 Rentan N 1-11
Bobot B = 40 Bobot B = 30 Bobot B = 20 Bobot B = 10
N B S N B S N B S N B S
Pasien menunggu lama
Kesalahan pemberian
identitas rekam medis
Kesalahan pengambilan
rekam medis
Pendaftaran
Kebocoran informasi 1
dan Rekam 4 40 160 3 30 90 20 220 2 10 20 490
rekam medis 1
Medis
Ketidaklengkapan catatan
dalam rekam medis
Kehilangan/kesalahan
penyimpanan rekam
medis
Kesalahan meng-
identifikasi pasien
Kesalahan dalam
diagnosis
Poli Umum Kesalahan dalam 3 40 120 4 30 120 9 20 180 6 10 60 480
pemberian terapi
Kesalahan dalam edukasi
Tidak menggunakan Alat
Pelindungan Diri
Kesalahan dalam meng-
identifikasi pasien
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Menggunakan alat yang
tidak steril
Tidak menggunakan Alat
UGD Pelindungan Diri 7 40 280 8 30 240 6 20 120 11 10 110 750
Insiden tertusuk jarum
Limbah medis berceceran
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan tubuh
pasien
Kesalahan pemberian
obat/injeksi
Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Menggunakan alat yang
tidak steril
Tidak menggunakan Alat
Pelindungan Diri
PONED 9 40 360 7 30 210 3 20 60 10 10 100 730
Insiden tertusuk jarum
Limbah medis berceceran
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan tubuh
pasien
Kesalahan menulis resep
dan dosis obat
Kesalahan diagnose
Poli Gigi Kesalahan dalam 1 40 440 1 30 300 6 20 120 8 10 80 940
mengidentifikasi pasien 1 0
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Menggunakan alat yang
tidak steril
Tidak menggunakan Alat
Pelindungan Diri
Insiden tertusuk jarum
Limbah medis berceceran
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan tubuh
pasien
Kesalahan menulis resep
dan dosis obat
Kesalahan diagnosa
Kesalahan
mengidentifikasi pasien
Alat kompresor dan dental
unit tiba-tiba rusak
sehingga tindakan ditunda
KIA-KB Kesalahan dalam 8 40 320 5 30 150 7 20 140 4 10 40 650
mengidentifikasi pasien
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Menggunakan alat yang
tidak steril
Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
Insiden tertusuk jarum
Limbah medis berceceran
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan tubuh
pasien
Kesalahan menulis resep
dan dosis obat
Kesalahan diagnosa
Kesalahan
mengidentifikasi
pasien/salah orang
Kesalahan dalam
MTBS melakukan 1 40 40 1 30 30 8 20 160 3 10 30 260
pengkajian/anamnesa
Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
Kesalahan Diagnosis
Kegagalan pengambilan
sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
Kesalahan pengambilan
sampel
Kesalahan pemberian
label sampel laboratorium
Laboratorium Kesalahan penulisan hasil 5 40 200 9 30 270 4 20 80 7 10 70 620
pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan hilang
atau tertukar
Sampel rusak atau hilang
Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
Tertusuk jarum
Pelayanan Penulisan resep yang 2 40 80 2 30 60 1 20 200 5 10 50 390
Farmasi tidak baik 0
Riwayat alergi yang tidak
teridentifikasi
Kesalahan identifikasi
pasien dalam pemberian
obat
Kesalahan dosis/formula
obat
Kesalahan edukasi cara
minum obat
Sarana
1. Kerusakan bangunan
atau sarana dan
prasarana
2. Fasilitas sanitasi
seperti wastafel
buntu, air tidak lancer,
sampah medis tidak
tersedia, toilet rusak
Area Keamanan lingkungan
1
Lingkungan 1. Tersengat listrik 6 40 240 30 330 2 20 40 1 10 10 620
(Kesling) 2. Terpeleset
1
3. Pencurian
4. Terjadi bencana
gempa bumi
5. Terjadi kebakaran
Limbah
1. Pembuangan limbah
yang belum standar
2. Paparan limbah pada
lingkungan
Imunisasi Kesalahan dalam 1 40 400 6 30 180 1 20 20 9 10 90 690
mengidentifikasi pasien 0
Kesalahan dalam
pengkajian ( tanda- tanda
vital)
Kesalahan dalam
pemberian Imunisasi
Kesalahan jenis dan dosis
Vaksin
Menggunakan alat yang
tidak steril
Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
Insiden petugas tertusuk
jarum
Limbah medis berceceran
Insiden kegagalan
pemberian imunisasi
Insiden efek samping
imunisasi
Kesalahan dalam
penyimpanan vaksin
Berdasarkan 3H+1P, maka area klinis yang menjadi prioritas peningkatan mutu layanan klinis adalah :
1. Poli Umum
2. Pelayanan Farmasi
3. Poned
4. UGD
5. Laboratorium Naringgul, 24 Januari 2019
Mengetahui,
Ketua PMKP Kepala Puskesmas Naringgul