Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Data umum
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa medis :
Tanggal MRS : Pukul:
Tanggal pengkajian : Pukul :
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint):

Riwayat penyakit Sekarang :

Kasus non trauma(PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif =
Q : Qualitas =
R : Regio=
S : Severity=
T : Time =
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri

1  Tidak
 Pasien mengatakan tidak nyeri
Nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
2  Nyeri
nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan / sedang
3 Nyeri Pasien nampak gelisah
Sedang
Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
4  Nyeri
 Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak
 Nyeri tertahankan / sangat berat
5 Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

 Kasus Trauma (SAMPLE) :
S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident
Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi :
o ya O tidak
Jelaskan : ............................................................
2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................
B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak
D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert :
 Verbal :
 Pain :
 Unresponsive :
GCS: Eye: Verbal: Motorik: Total:

Pupil :  Isokor  Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : mmHg
RR : x/menit
Nadi : x/menit
Suhu :  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus :
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine :
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak
Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : .........................( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : ......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : ......................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit: ......................... (N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
D. Analisa Gas Darah
PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
 SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain

G. GIVE COMFORT :

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism =

I : Injuries Suspected =

V : Vital sign on scene =

T : Treatment received =

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak
Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak
Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak
Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak
Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS 2
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara
Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 20 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema
 Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

Makan: Makan:

Minum: Minum:

Siang Siang
Makan: Makan:

Minum: Minum:
 Malam Malam
Makan: Makan:

Minum: Minum:

2 Jenis Nasi : Nasi :

Lauk : Lauk :

Sayur : Sayur :

Minum : Minum/Infus :

3 Pantangan / Alergi

4 Kesulitan makan dan

minum

5 Usaha untuk
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: BAK:
BAB: BAB:
Siang Siang
BAK: BAK:
BAB: BAB: -
 Malam Malam
BAK: BAK:
BAB: BAB :

2 Warna BAK : BAK :

BAB : BAB :

3 Bau BAK : BAK :

BAB : BAB :

4 Konsistensi BAK : BAK :

BAB : BAB :

5 Masalah eliminasi

6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :

Siang : Siang:

Malam : Malam:

2 Gangguan tidur

3 Upaya mengatasi masalah

 gangguan tidur

4 Hal yang mempermudah

tidur

5 Hal yang mempermudah

bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok gigi

4 Memotong kuku

5 Ganti pakaian

K. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya Tidak
Contusio/memar  Ya Tidak
Abrasi/luka babras  Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
Nama Obat Dosis

L. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Kediri, …………….........

(………………………)
 INTERVENSI
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
 INTERVENSI
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
 IMPLEMENTASI
TANGGAL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
JAM
 IMPLEMENTASI
TANGGAL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
JAM
 EVALUASI
TANGGAL/
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
JAM