Kep Gerontik/STIKes Kharisma/Karawang

FORMAT PENILAIAN
TERAPI BRAIN GYM SEDERHANA
PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
- Tape recorder dan lagu (pelengkap)
- Ruangan yang nyaman dan tenang
- Kertas
- Pena
2 Perkenalkan diri perawat
3. Lakukan persiapan klien :
- Buang air kecil lebih dulu
- Dipersiapkan dapat mengikuti senam
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5. Beri kesempatan bertanya
6 Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
7. Anjurkan klien untuk mengikuti gerakan perawat
8. Putar musik/lagu yang bernada ceria
9. Gerakan pertama : pijat telinga di 3 bagian dari atas – tengah – bawah mengikuti
irama dalam 5 putaran
10. Gerakan kedua : jempol tangan kanan dan kelingking tangan kiri bergerak bersamaan
ke kanan dan kiri dalam 5 putaran
11. Gerakan ketiga : telunjuk dan jari tengah tangan kanan, telunjuk dan jempul tangan
kiri dengan menunjuk bergantian kanan dan kiri
12. Gerakan keempat : jari tangan kanan mengepal, jari tangan kiri terbuka. Dibuka dan
ditutup bergantian kanan dan kiri
13 Gerakan kelima : mirip dengan gerakan ke empat hanya posisi tangan menadah
14 Ulangi semua gerakan dari awal (gerakan 1 sampai 4)
15 Gerakan keenam : tangan kanan memegang telinga kiri, tangan kiri memegang
hidung. Bergerak bergantian kiri dan kanan
16 Gerakan ketujuh : sama dengan gerakan keenam namun di variasi dengan menepuk
paha dan kepala menoleh
17 Akhiri dengan bertepuk tangan bersama dengan bergembira
18 Persilahkan klien beristirahat
19 Tanyakan perasaannya
20 Beri reinforcement positif
21 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

Praktikum Gerontik/2’19