PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD PJT

Tanggal : 02/09/2019
Jam : 22.10
No.RM : 744893

Nama pasien : Ny “C”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 22/07/1962/ 58 Tahun

Alamat : Maros

Rujukan : Ya, Dari Balai Kesehatan Paru Masyarakat Makassar

Diagnosa Medik : Acute Decompensated Heart Failure + Coronary Artery
Disease + Bronchitis Asmatikus

Diantar oleh :-

Keluarga yang bisa di hubungi: -

Alamat : Maros

Transportasi waktu datang : Mobil Pribadi

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesa terpimpin : sesak napas dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dan memberat 10 jam terakhir, sesak napas memberat pada saat berbaring,
dan berkurang jika duduk, sesak muncul apabila cuaca dingin, dan pada saat
melakukan aktivitas.

Riwayat Keluhan Sekarang : Dispea on effort ada, orthopnea ada, Parosxysimal

nocturnal ada, ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan wheezing, ada
penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit, ada edema pretibial grade 1+ (2 mm),
batuk tidak efektif ada, batuk berdahak ada sputum berwarna pink, dan berbusa,
pola napas cepat 28 kali/menit, penggunaan otot pernapasan ada, pasien nampak
 lemah, nyeri dada tidak ada, riwayat sesak napas sebelumnya ada, berdebar-debar
tidak ada, Riwayat hipertensi ada, tidak berobat teratur, riwayat diabetes mellitus
tidak ada, riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada, dan telah dilakukan
nebulizer dengan combivent dan pulmicort

I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas  Tersumbat : Ada Ronkhi basal bilateral dan wheezing
Trachea di tengah : Ya Tidak
Resusitasi :-
a. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Intervensi/ Implementasi :
4. Evaluasi :
 Diagnosa Rencana tindakan
No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Bersihan Jalan Napas SLKI: Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif (D.0149) Setelah dilakukan tindakan (I.01011) Tindakan :
berhubungan dengan keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan : 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
sekresi yang tertahan bersihan jalan napas (L.01001) 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
(Lendir/Mukus) pasien efektif yang dibuktikan kedalaman, usaha bernapas) Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas
Data Subjektif: dengan indicator sebagai berikut: 2. Monitor bunyi napas ada
a. Dispnea dari membaik ke meningkat (4-5) (Wheezing, Ronkhi kering 2. Memonitor bunyi napas
b. Ortopnea Kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral dan
c. Sulit bicara a. Pasien dapat Batuk efektif warna, aroma) Wheezing
Data Objektif: b. Produksi sputum meningkat 4. Posisikan pasien dengan posisi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna,
a. Frekuensi napas c. Bunyi napas normal vesikular semifowler aroma)
berubah d. Tidak ada dispnea 5. Berikan oksigen Hasil : warna putih
b. Pola napas e. tidak ada orthopnea 6. Kolaborasi pemberian 4. Memposisikan pasien dengan posisi
berubah f. Frekuensi napas normal (16-20 bronkodilator semifowler
c. Batuk tidak kali/menit Hasil : Pasien merasa nyaman
efektif g. Pola napas normal (Eupnea) 5. Memberikan oksigen
d. Sputum Hasil : Sesak napas berkurang (26
berlebih kali/menit)
e. Ronkhi 6. Melakukan Kolaborasi pemberian
bilateral, bronkodilator
Wheezing Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan
sputum
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi :28 x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan.
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas :
a) kanan : Ada Jelas Menurun  Ronchi  Wheezing
Tidak ada
b) Kiri : Ada Jelas Menurun  Ronchi  Wheezing
Tidak ada
f. Saturasi 02 : 95 %
Nasal Kanul : 3 liter/menit
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif
3. Intervensi dan implementasi :
 Diagnosa Rencana tindakan
No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
D.0005 berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan penurunan keperawatan 1x6 jam diharapkan 1. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan usaha
energi pola napas pasien efektif yang usaha bernapas bernapas
Data Subjektif: dibuktikan dengan indicator 2. Monitor pola napas (bradipnea, Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit,
a. Dispnea sebagai berikut: dari membaik ke takipnea, hiperventilasi, ada
b. Orthopnea meningkat (4-5) kusmaul, cheyne stokes, biot) 2. Memonitor pola napas (bradipnea,
Data Objektif: Kriteria hasil : 3. Monitor adanya produksi takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
a. Penggunaan otot a. Dispnea berkurang sputum cheyne stokes, biot)
bantu pernapasan b. Orthopnea berkurang 4. Auskultasi bunyi napas Hasil : Takipnea
b. Pola napas c. Penggunaan otot bantu 3. Monitor adanya produksi sputum
abnormal (takipnea pernapasan berkurang Hasil : Ada berwarna merah, dan
28 kali/menit d. Pola napas normal (eupnea) berbusa
16-20 menit 4. Auskultasi bunyi napas
Hasil : ronkhi bilateral dan
Wheezing
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axilla : 36.50C
d. Temperatur kulit:  Hangat Panas Dingin
e. Gambaran Kulit : \Normal \ Kering  Lembap/basah
Desakan vena jugularis R+3cmH20
f. Assesment : Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi
g. Resusitasi : -
h. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
 Diagnosa Rencana tindakan
No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Intoleransi Akvitas SLKI: Manajemen Energi (I.05178) Manajemen Energi (I.05178)
(D.0056) berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan keperawatan 1x6 jam diharapkan 1. Identifikasi kelelahan fisik 1. Identifikasi kelelahan fisik
ketidakseimbangan pasien dapat beraktivitas yang 2. Anjurkan tirah baring Hasil : Pasien nampak lelah
antara suplai dan dibuktikan dengan indicator 3. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Anjurkan tirah baring
kebutuhan oksigen sebagai berikut: dari membaik ke secara bertahap Hasil : sesak nampak berkurang
Data Subjektif: meningkat (4-5) 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
a. Dispnea saat Kriteria hasil : bertahap
beraktivitas a. Saturasi oksigen meningkat Hasil : pasien masih sudah mampu
b. Lemah (95-100 %) melakukan aktivitas secara bertahap
Data Objektif: b. Pasien dapat dengan mudah
a. Gambaran EKG melakukan aktivitas sehari-
menunjukan hari
iskemia c. Dispnea pada saat beraktivitas
dapat berkurang
d. Kelemahan dapat berkurang
e. Hasil ekg normal (tidak ada
iskemia)
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.5oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
 Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak napas dan batuk
berlendir. Keadaan umum pasien lemah
A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan ada alergi obat yaitu ampicilin
M : Medications (pengobatan)
- Furosemide10 mg/jam/syringepump
- Furosemide 40 mg/extra/intravena
- Combivent 1 raspule/extra/nebulizer
- Pulmicort 1 raspule/extra/nebulizer
- Spironolaktone 5 mg/24/oral
- Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
- Captopril 12.5 mg/8 jam/oral
- Isosorbid dinitrat 5 mg sublingual bila nyeri dada
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien ada riwayat penyakit hipertensi sebelumnya.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Sesak napas
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O:-
P:-
Q :-.
R:-
S:-
T:-
Keterangan : Tidak ada keluhan nyeri dada
c. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit
 Suhu tubuh : 36,5 0C
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Konjungtiva : berwarna merah muda
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik, tidak terdapat kelenjar tiroid, ada distensi vena
jugularis
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas wheezing, ronkhi bilateral
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidalk ada bekas operasi
e. Genitalia: tidak terpasang kateter urine, hanya memakai pampers
f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2
detik. Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas dengan cairan NaCl 0.9%
20 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
 ANALISA DATA

Data Masalah
Keperawatan
DS: Bersihan Jalan
a. Pasien mengatakan batuk tidak efektif Napas Tidak Efektif
b. Pasien mengatakan batuk berdahak ada
sputum berwarna pink, dan berbusa
DO:
b. Nampak ada sputum berwarna merah darah
seperti busa
c. Ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan
wheezing
d. Dilakukan nebulizer dengan combivent dan
pulmicort
DS :
a. Pasien mengatakan sesak napas pada saat
beraktivitas, dan pada malam hari
b. Pasien mengatakan sesak napasnya memberat
bila beraktivitas dan berkurang bila
beristirahat Pola Napas Tidak
c. Pasien mengatakan sesak napas nya memberat Efektif
ketika berbaring dan berkurang ketika duduk
DO :
a. RR : 28 kali/menit
b. Penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit
c. Nampak penggunaan otot bantu napas

DS :
a. Pasien mengatakan lelah
DO : Intoleransi Aktivitas
a. Pasien nampak lemah
b. Gambaran hasil EKG iskemia
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

SDKI 2016-2017

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d 02-09-2019

sekresi yang tertahan
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kode Dx : D.0149
2. Pola Napas Tidak Efektif b/d 02-09-2019
penurunan energi
Kategori: fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kode Dx : D.0005
3. Intoleransi Aktivitas b/d 02-09-2019
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigem
Kategori: fisiologis
Subkategori: Aktivitas/Istirahat
Kode Dx : D.0056
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana tindakan
No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Bersihan Jalan Napas SLKI: Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif (D.0149) Setelah dilakukan tindakan (I.01011) Tindakan :
berhubungan dengan keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan : 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
sekresi yang tertahan bersihan jalan napas (L.01001) 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
(Lendir/Mukus) pasien efektif yang dibuktikan kedalaman, usaha bernapas Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas
Data Subjektif: dengan indicator sebagai berikut: 2. Monitor bunyi napas ada
a. Dispnea dari membaik ke meningkat (4-5) (Wheezing, Ronkhi kering 2. Memonitor bunyi napas
b. Ortopnea Kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral
c. Sulit bicara a. Pasien dapat Batuk efektif warna, aroma) dan Wheezing
Data Objektif: b. Produksi sputum meningkat 4. Posisikan pasien dengan posisi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna,
a. Frekuensi napas c. Bunyi napas normal vesikular semifowler aroma)
berubah d. Tidak ada dispnea 5. Berikan oksigen Hasil : warna merah dan berbusa
b. Pola napas berubah e. tidak ada orthopnea 6. Kolaborasi pemberian 4. Memposisikan pasien dengan posisi
c. Batuk tidak efektif f. Frekuensi napas normal (16-20 bronkodilator semifowler
d. Sputum berlebih kali/menit Hasil : Pasien merasa nyaman
 e. Ronkhi bilateral, g. Pola napas normal (Eupnea) 5. Memberikan oksigen
dam Wheezing Hasil : Sesak napas berkurang (26
kali/menit)
6. Melakukan Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan
sputum
2. Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
D.0005 berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan penurunan keperawatan 1x6 jam diharapkan 1. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan
energi pola napas pasien efektif yang usaha bernapas usaha bernapas
Data Subjektif: dibuktikan dengan indicator 2. Monitor pola napas (bradipnea, Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit,
a. Dispnea sebagai berikut: dari membaik ke takipnea, hiperventilasi, ada
b. Orthopnea meningkat (4-5) kusmaul, cheyne stokes, biot) 2. Memonitor pola napas (bradipnea,
Data Objektif: 3. Monitor adanya produksi takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
a. Penggunaan otot Kriteria hasil : sputum cheyne stokes, biot)
bantu pernapasan a. Dispnea berkurang 4. Auskultasi bunyi napas Hasil : Takipnea
b. Pola napas b. Orthopnea berkurang 3. Monitor adanya produksi sputum
abnormal (takipnea c. Penggunaan otot bantu Hasil : Ada berwarna merah, dan
 28 kali/menit pernapasan berkurang berbusa
d. Pola napas normal (eupnea) 4. Auskultasi bunyi napas
16-20 menit 5. Hasil : ronkhi bilateral dan wheezing
3. Intoleransi Akvitas SLKI: Manajemen Energi (I.05178) Manajemen Energi (I.05178)
(D.0056) berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan keperawatan 1x6 jam diharapkan 1. Identifikasi kelelahan fisik 1. Identifikasi kelelahan fisik
ketidakseimbangan pasien dapat beraktivitas yang 2. Anjurkan tirah baring Hasil : Pasien nampak lelah
antara suplai dan dibuktikan dengan indicator 3. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Anjurkan tirah baring
kebutuhan oksigen sebagai berikut: dari membaik ke secara bertahap Hasil : sesak nampak berkurang
Data Subjektif: meningkat (4-5) 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
a. Dispnea saat bertahap
beraktivitas Hasil : pasien masih sudah mampu
b. Lemah melakukan aktivitas secara bertahap
Data Objektif: Kriteria hasil :
a. Gambaran EKG a. Saturasi oksigen meningkat
menunjukan iskemia (95-100%)
b. Pasien dapat dengan mudah
melakukan aktivitas sehari-
hari
c. Dispnea pada saat beraktivitas
dapat berkurang
d. Kelemahan dapat berkurang
e. Hasil ekg normal (tidak ada
iskemia)
 Evaluasi keperawatan

Diagnosis Hari / Tanggal Evaluasi Nama Jelas &

Keperawatan Paraf

Bersihan Jalan Senin, 02-09-2019 S:

Napas Tidak Pasien mengatakan masih sesak napas
Efektif O:
(D.0149) 1. Frekuensi Nafas 28x/i
berhubungan 2. Irama nafas : Teratur
dengan sekresi 3. Suara nafas wheezing, ronkhi
yang tertahan A :Setelah dilakukan tindakan
(Lendir/Mukus keperawatan masalah Bersihan napas
) tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Irma Mutmainah
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha bernapas
2. Monitor bunyi napas (Wheezing,
Ronkhi kering
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan pasien dengan posisi
semifowler
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian
Pola napas Senin, 02-09-2019 S:
tidak efektif Pasien merasakan masih sesak napas
D.0005 O:
berhubungan RR : 26 kali/menit
dengan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan Irma Mutmainah
penurunan masalah Gangguan pertukaran gas
energi tujuan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Monitor Frekuensi, irama, dan
usaha bernapas
2. Monitor pola napas (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
cheyne stokes, biot)
3. Monitor adanya produksi sputum Irma Mutmainah
4. Auskultasi bunyi napas

Intoleransi Senin, 02-09-2019 S:

Akvitas Pasien merasakan masih lelah
(D.0056) O:
berhubungan Pasien nampak lemah
dengan A:
ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan keperawatan
ngan antara masalah Intoleransi Akvitas
suplai dan belum teratasi
kebutuhan P : Lanjutkan intervensi
oksigen 1. Identifikasi kelelahan fisik
2. Anjurkan tirah baring
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap