OSLER

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RSUD Wonosari

oleh :

Ammalia Rachmi
14711065

Pembimbing:
dr Yuli Astuti, M.Sc, Sp.PD, Sp. JP

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2020
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Ammalia Rachmi Tanda Tangan
NIM 14711065
Tanggal Ujian 27 Agustus 2020
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode Februari - 29 Agustus 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn HS
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Alamat : Baturetno - Wonogiri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 637***
Masuk RS : 07 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis
Identitas sumber informasi (alloanamnesis)
Nama : Tn. R
Umur : 23 tahun
Alamat : Baturetno - Wonogiri
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 08 Agustus 2018 pukul 13.45 WIB
Keluhan utama:
Sesak napas.
Riwayat penyakit sekarang:
Sesak napas terus menerus sejak 2 hari yang lalu dan memberat mulai dini hari
kemarin sehingga dibawa ke rumah sakit. Sesak napas hilang timbul terkadang disertai bunyi
‘ngik-ngik’ dan membuat pasien terbangun di malam hari untuk meninggikan posisi tidur
dengan menambah bantal (menggunakan 1 – 2 bantal) saat tidur.
 Sesak napas semakin memberat ketika beraktivitas seperti berjalan untuk berjalan,
berbicara terlalu lama, saat malam hari dan saat udara dingin. Sebelumnya sesak napas
berkurang ketika digunakan untuk beristirahat, namun saat ini meski sedang beristirahat
pasien tetap merasakan sesak napas.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki dan tungkai sebelah kanan dan kiri.
Bengkak tersebut muncul ± 2 hari yang lalu saat dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien
merasa pusing cekot-cekot, perut senep, keringat dingin dan mual setiap akan makan
sehingga menurunkan nafsu makan pasien, mudah lelah, badan terasa pegal. Keluhan seperti
alergi, batuk, nyeri dada, dada berdebar, dan muntah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat rawat inap karena anemia (± 1 minggu yang lalu)
- Riwayat transfuse darah 4 kantong saat rawat inap
- Riwayat penyakit batu ginjal kanan
- Riwayat penakit magh (+)
- Riwayat sakit liver (sakit kuning) (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat penyakit kolesterol tidak diketahui
Riwayat penyakit keluarga:
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa, penyakit jantung (-), hipertensi
(-), diabetes mellitus (-), alergi (-), penyakit ginjal (-).
Kebiasaan dan sosial ekonomi:
Sehari-hari pasien adalah seorang buruh tani yang berkerja di sawah, namun semenjak
sakit sudah tidak bekerja lagi. Pasien mengaku sebelumnya pernah mengonsumsi obat-obatan
di warung untuk mengatasi pegal-pegal dan penyakit asam lambungnya. Pasien tidak pernah
melakukan olahraga di luar aktivitas rutin sehari-hari. Kebiasaan makan nasi 2x sehari
dengan lauk pauk seperti ayam, telur dan sayuran seperti bayam, sawi. Tidak menyukai
makanan manis, asin, berlemak. Konsumsi buah ≤ 1 kali/minggu. Kebiasaan minum air putih
≤ 1,5 liter/hari, teh manis minimal 2 kali sehari. BAK pasien 3 – 5 kali sehari tidak ada
keluhan. BAB pasien biaanya setiap 1 kali sehari namun pasien mengaku belum BAB sejak
masuk RS.
Resume anamnesis:
1. RPS: sesak napas, bengkak pada tungkai dan kaki, pusing cekot-cekot, perut
senep, keringat dingin dan mual setiap akan makan, penurunan nafsu makan.
2. RPD: riwayat mondok akibat anemia, riwayat transfuse darah, riwayat penyakit
batu ginjal kanan, riwayat penyakit magh.
3. RPK: (-)
4. Kebiasaan dan sosial ekonomi: kurang minum air putih, tidak pernah olahraga,
jarang konsumsi buah.
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 09 Agustus 2018 pukul 13.45 WIB

Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,60C
Frekuensi denyut nadi : 105x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 25 kali/menit, thorakoabdominal

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak lemas dan sesak
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 55 kg
Status gizi : Normal (BMI 22,60)

Skema manusia

Konjugtiva Anemis

Lesi infiltrate eritema multiple,

berbatas tegas, bagian tepi lebih
aktif daripada bagian tengah

Edema pitting

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya
B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), injeksi konjungtiva(-/-), edem
palpebra (-)
Mulut : Atropi papil lidah (+), faring hiperemis (-), sianosis (-), bibir kering (-),
stomatitis pada mukosa bukal kanan dan kiri (+)

C. PEMERIKSAAN LEHER
1. Inspeksi : Tampak leher kanan dan kiri simetris, deviasi trakea (-), distensi vena leher
(-). kelainan kulit (-), massa (-), hipertrofi M.sternocleidomastoideus (-)
2. Palpasi : Perbesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), massa (-), JVP (5+4 cm)

D. PEMERIKSAAN THORAKS
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea axilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung atas SIC II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan SIC V linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri SIC V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, intensitas cukup, bising (-), S3 gallop (-)

Paru
Inspeksi : dinding dada lebih rendah dari dinding abdomen, dinding dada kanan
dengan kiri simetris (+), gerakan dada kanan kiri simetris (+), bentuk dinding dada
Normochest (+), retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-), lesi-lesi kulit (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus dekstra=sinistra, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru (+)
Auskultasi : Suara dasar bronkial (+/+), ronkhi basah basal (+/+), wheezing (-/-)

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Dinding perut lebih tingi dari dinding dada, lesi kulit (-),
massa/benjolan (-), pulsasi aorta (-), abdomen kanan dan kiri simetris (+), umbilkus
 inflamasi/hernia (-), darm contour (-), darm stefoung (-), caput medusa (-), spider nevi
(-).
Auskultasi : Peristaltik (+) 12 kali/menit
Perkusi : Timpani 4 kuadran, hepatomegali (-) batas kanan hepar 10 cm di
linea midklavikular dekstra, batas kiri hepar 5 cm di linea midstrenalis, tes undulasi (+),
redup berpindah (+), splenomegali (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran epigastrium dan lumbar kanan,
ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (+/-).

F. PEMERIKSAAN EKTREMITAS :
Lengan : oedem (-/-), deformitas (-/-)
Tangan : oedem (-/-), clubing finger (-/-), kuku sendok (-/-), deformitas (-/-),
eritem palmaris (-/-), pucat pada palmar (-/-)
Tungkai : pitting oedem (+/+), akral hangat (+/+)
Kaki : pitting oedem (+/+), kuku sendok (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat
(+/+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Usulan Pemeriksaan
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan kimia klinik : GDS, profil lipid, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, protein
total, albumin
- Urinalisis
- EKG
- Foto polos thoraks PA
- Ekokardiografi
- Kadar plasma peptide natriuretik
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Decompensatio Cordis
- Fungsional: grade IV
- Etiologi: susp. Anemia berat
- Anatomi: susp. abnormalitas structural jantung (LVH)
Diagnosis banding
- Gagal ginjal
- COPD
VII. TINDAKAN TERAPI :
Farmakologi
- Oksigenasi 2 – 4 lpm dengan nasal kanul
- Infus Asering 10 tpm
- Injeksi Furosemid 40 mg/12 jam
- Injeksi Omeprazole 40 mg/24 jam
- Injeksi Metamizole sodium 1 gr/12 jam
- KSR 2 x 1 tab

Non farmakologi
- Edukasi mengenai penyakit
- Posisi saat sesak  setengah duduk
- Pembatasan cairan maksimal 1 liter
- Pembatasan garam maksimal 1 sendok teh/hari
- Pembatasan aktivitas fisik 60% - 80% dari denyut nadi maksimal (220-umur)

VIII. PROGNOSIS
Bergantung dari beratnya penyakit, komorbid dan respon pengobatan.
- Ad vitam : dubia
- Ad functionam : dubia ad malam

IX. KOMPLIKASI
- Aritmia
- Syok kardiogenik
- Gangguan elektrolit
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 12 Oktober 2018

Mahasiswa, Dosen pembimbing,

Rizki Amalia Firdaus Prof. dr. Barmawi Hisyam, Sp.PD-KP