SURAT IJIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini warga Kp. Rawa Lumpang RT 001/17Desa
salembaran Jati Kecamatan Kosambi kabupaten Tangerang Menyatakan tidak merasa
keberatan dengan adanya usaha di bidang pelayanan keshatan ( klinik pratama ) di wilayah
kami dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Pengusaha mau memperkerjakan tenaga kerja setempat sesuai dengan kemampuan.

2. Pengusaha mau memperhatikan lingkungan sekitarnya.
3. Pengusaha siap membantu bilamana ada kegiatan di wialayah kami, baik untuk
kepemudaan,social maupun kerohanian
4. Pengusaha mau mengikuti peraturan yang ada di wilayah Rw. 17 Desa salembaran Jati
pada umumnya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan catatan apabila pengusaha melalaikan
kewajiabannya sebagaimana poin di atas maka kami akan meninjau kembali pernyataan ini.

Tangerang, 18 November 2019

Ketua Rw. 17 ketua Rt. 001/17

JAMAN SARIP

Mengetahui
Kepala Desa Salembaran Jati

H.DEDI WAHYUDI
No Nama Tanda Tangan

1 1

2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19
20
20