KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA FAKULTAS KEDOKTERAN Alamat : JI, AdisuciptoPenfuiKotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Telepon: 881972; Fax. 0380 ~ 881972 Website http//enew.undana aed E-mail ; meufkundana@yahoo.co.id Nomor 2 1734/UNIS.16/TU/2020 18 Juni 2020 Lamp Informed Consent Perihal : Pemberitahuan Yih 1, Orang Tua Mahasiswa Kepaniteraan Klinik 2, Seluruh Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Undana Sehubungan dengan keadaan Pandemi Covid ~ 19 sejak bulan Maret sehingga saat ini kegiatan Kepaniteraan Klinik terpaksa dihentikan, hal ini dilakukan terutama untuk keamanan dan keselamatam para dokter muda yang sangat beresiko terpapar virus Covid - 19. Saat ini dengan semakin berkurangnya kasus Covid - 19, Fakultas Kedokteran Undana berusaha untuk secara bertahap memulai kembali proses Pendidikan Profesi dengan menyesuaikan Protokol Pemerintah tentang adaptasi hidup baru, yang harus dipedomani agar proses lanjutan pendidikan dokter muda dapat dibuka kembali, maka dimohon kerjasama peserta didik dan orang tua untuk hal tersebut. Schingga dapat dilaksanakannya kembali Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Undana di Era New Normal, untuk itu disampaikan bahwa Kepaniteraan Klinik direncakanakan akan dimulai pada tanggal 29 Juni 2020 dengan beberapa persyaratan sebagai berikut 1. Setiap mahasiswa Kepaniteraan Klinik wajib memasukan surat persetujuan / informed consent bermaterai dari orang tua untuk mahasiswa dapat mengikuti Kepaniteraan Klinik | disemua wahana pendidikan Fakultas Kedokteran Undana. Setiap mahasiswa Kepaniteraan Klinik wajib melakukan Rapid Test Covid - 19 sebelum memulai Kepaniteraan Klinik. 3. Mahasiswa Kepaniteraan Klinik yang baru datang dari dacrah tuar NTT, wajib melakukan isolasi mandiri selama 14 hari dan melakukan Rapid test ulang 10 hari sejak kedatangan (sesuai pedoman pencegahan dan penanggulangan Covid-19 dari Kemenkes), 4. Apabila hasil Rapid test menunjukan hasil Reaktif, maka mahasiswa wajib mengikuti semua alur / protokol penanganan Covid - 19 yang berlaku. 5, Setiap mahasiswa Kepaniteraan Klinik wajib mengikuti semua protokol kesehatan yang berlaku disemua wahana pendidikan Fakultas Kedokteran Undana dan mematuhi setiap persyaratan Kepaniteraan Klinik terkait pembelajaran di Era pandemic Covid -19 termasuk menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditentukan oleh masing - masing Kordik. 6. Setiap mahasiswa Kepaniteraan Klinik wajib mengikuti Pelatihan Penggunaan APD yang akan dilaksanakan oleh Fakultas Kedokteran Undana bekerjasama dengan bagian Diklat RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes, 7. Sctiap mahasiswa wajib mengikuti setiap pembelajaran yang pengaturan diatur oleh masing - masing kordik yakni dengan kombinasi metode Pembelajaran Daring / Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) dan Hands On dengan beberapa pembatasan terkait resiko terpapar Covid - 19. 8 Setiap mahasiswa wajib mengikuti persyaratan terkait screening Covid - 19 yang ditentukan oleh masing - masing Kordik 9, Bagi mahasiswa baru yang belum masuk siklus Kepaniteraan Klinik, direncanakan akan mengikuti orientasi pada akhir Juli dan akan memulai siklus Kepaniteraan Klinik pada bulan Agustus 2020 dengan sebelumnya memberikan surat persetujuan untuk melanjutkan pendidikan pada Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Undana. »KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA FAKULTAS KEDOKTERAN Alamat : Jl, AdisuciptoPenfuiKotak Pos, 104 Kupang 85001, NIT Telepon: 881972; Fax. 0380 — 881972 Website hitp:/wwew.undana gid! ‘E-mail : meufkundana@yahoo.co.id 10. Semua pembelajaran online mohon untuk di rekam, schingga dapat dijadikan lampiran untuk pencatatan pada lembar monitor. Diharapkan somua mahasiswa kepaniteraan Klinik dapat mengikuti semua persyaratan diatas dengan mengikuti jadwal sebagai berikut NO KEGIATAN WAKTU / TEMPAT PELAKSANAAN 1 | Pengumpalan ‘Surat persetujuan 19 — 22 Juni 2020 melanjutkan Prodi_—Profesi_— (bagi mahasiswa baru Prodi Profesi yang wisuda $. Ked Bulan Februari) via email Komkordik / WA Pra - Coas, dan hardcopy pada saat mulai Kepaniteraan Klinik 2 | Pengumpulan Informed == Consent 19—22 Juni 2020 I melanjutkan Kepaniteraan Klinik bagi | mahasiswa lama bermaterai lewat email |__| Komkordik 3 | Pelatihan APD ‘Aula RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes F ye Sabtu, 20 dan 27 Juni jam 08.00 - selesai 4 | Rapid Test Tumat, 26 Juni 2020 Pengumpulan hasil Rapid Test Sabtu, 27 Juni 2020 6 | Melanjutkan Siklus Kepaniteraan Klinik | Senin, 29 Juni 2020 jam 07.00 | pada masing - masing bagian a a Tombusan Wakil Rektor Bidang Akademik Undana Wadir Pelayanan RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang Wadir Penunjang RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang Semua Kordik SMF RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang Kepala Puskesmas Alak Kepale Puskesmas Bakunase Kepala Puskesmas Sikumana Kepala Laboratorium Kesehatan NTT Kepala Kantor Kesehatan Pelabuban 10. Ketua FORKOM Fakultas Kedokteran Undana CeraunawneSURAT PERSETUJUAN ORANG TUA Tangeal. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor telp ‘Yang merupakan orang tua dari Nama NIP Nomor Telp MENYETUJUI untuk 1. Anak saya melanjutkan pendidikan fase profesi di seluruh wahana pendidikan profes FK Undana dengan mengikuti seluruh peraturan yang berlaku di era pandemic covid-19, termasuk menggunakan APD Menanggung semua kebutuhan APD yang diperlukan selama pendidikan profesi sesuai dengan aturan yang berlaku 3. Anak saya menjalani pemeriksaan screening covid-19 sebelum masuk pada kepaniteraan Klinik (sesuai SOP) dan menanggung seluruh biaya pemeriksaan yang diperlukan 4, Bila anak saya tertular COVID-19 maka scluruh pembiayaan dan penanganan mengikuti protokol penanganan covid 19 di NTT. Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima kasih. Kupang, tanggal. Meterai 6.000 Tanda tangan