PENERIMA SERTIPIKAT PERWAKILAN

PROVINSI .....

Pemilik Tanah
Jenis
No. Kabupaten/Kota
Kegiatan Nama Alamat Profesi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

CATATAN :
1. 6 Orang laki-laki
2. 6 Orang Perempuan
3. Profesi tidak pejabat atau pegawai pemerintahan, usahakan dari golongan ekonomi menengah ke bawah
4. Umur penerima perwakilan bervariasi (usahakan ada yang berumur 70 tahun ke atas)
5. Tempat peribadatan (Masjid, Gereja, Pura, Vihara, Klenteng) jika ada.
SERTIPIKAT PERWAKILAN
PROVINSI .....

Sertipikat
Letak Tanah Keterangan
No.Hak Jenis Hak Luas (m2)

..............., ............................
Kepala Kantor Wilayah BPN
Provinsi ...........................

.............................
NIP. ...................
 REKAPITULASI DATA PER KABUPATEN /KOTA

KANTOR JUMLAH SERTIPIKAT JUMLAH PESERTA

NO
PERTANAHAN DISERAHKAN HADIR
1
2
.
.
.
dst.
JUMLAH

……………,…………………….
Kepala Kantor Wilayah BPN
Provinsi………………….

.............................
NIP. ...................
 RINCIAN DATA SERTIPIKAT YANG SIAP DISERAHKAN O
PROVINSI ....

Pemilik Tanah
Jenis
No. Kabupaten/ Kota
Kegiatan Nama Alamat Profesi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
 ANG SIAP DISERAHKAN OLEH PRESIDEN
PROVINSI ....

Sertipikat
Letak Tanah Keterangan
No.Hak Jenis Hak Luas (m2)

……….., ………………..
Kepala Kantor Wilayah BPN
Provinsi……….

.............................
NIP. ...................