Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Louis Max Alfer Mailuhu


NIP : 199008192019031015
Pangkat / Gol : III/b
Pendidikan : S1 Profesi
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Sahulau, RSUD Masohi
Instansi : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengikuti/ menempuh pendidikan
formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai salah satu persyaratan
permohonan tugas belajar/ izin belajar.

Masohi, 15 Januri 2020


Yang membuat pernyataan,

dr. Louis Max Alfer Mailuhu


NIP. 199008192019031015

Anda mungkin juga menyukai