SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

PENERIMA PROGRAM KIP-KULIAH TAHUN 2020

UNIVERSITAS ALMUSLIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULIA PASHA

Nomor Pokok Mahasiswa :
Terdaftar pada Program Studi : PGSD
Fakultas : FKIP
Mulai Tahun Ajaran : 2020
N omor HP O rang Tu a : 0853 8861 1991

Saya penerima Program KIP-Kuliah UNIVERSITAS ALMUSLIM tahun 2020 dengan ini menyatakan
dan berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Saya salah seorang penerima Beasiswa KIP – Kuliah Tahun 2020 dengan ini berjanji dan
berkomitmen dengan sesungguhnya bahwa mengikuti perkuliahan berbasis kampus merdeka,
kegiatan ko-ekstrakurikuler yang diselenggarakan perguruan tinggi, antar perguruan tinggi,
LLDIKTI Wilayah XIII, Ditjen Pembelajaran dan Kemahasiswaan, atau pihak terkait lainnya.

2. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasiswa, apabila
tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggar
pernyataan/perjanjian tersebut.

Demikian pernyataan dan perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui Matangglumpangdua, 12 Agustus 2020

Orang Tua, Yang menyatakan janji,

Materai 6000

MUZAKKIR YULIA PASHA

Mengetahui,

Wakil Dekan II Kabag. Humas dan Kemahasiswaan,

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Siti Khaulah, S.Pd., M.Pd Zulkifli, M.Kom

Menyetujui,

Dr. Ir. Saiful Hurri, M.Si