SURAT KETERANGAN TELAH PASAH

Pihak Pertama Istri :

Nama : Ramlah
Binti : Ramli
Tempat/Tgl.Lahir : Binjee Umur 43 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Paya Lipah Kec. Peusangan Kab. Biruen

Pada hari ini selasa Tgl, 15-09-2014 saya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan Pasah Pada Suami Saya Syarifuddin Ben Hasan dihadapan saksi-saksi
yang dianggap Sah menurut Syariat Islam, dengan alasan saya mempasah suami saya
dikarenakan sebagai berikut.
Tidak sanggup memberi Nafkah Lahir Batin (selalu berbohong) dan saya
tidak mungkin bertahan terus-menerus maka dengan alasan ini lah saya mempasah
suami saya yang namanya tersebut dibawah ini.

Pihak Kedua
Nama : Syarifuddin
Ben : Hasan
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lincah Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Demikianlah surat keterangan sudak pasah ini di perbuat dengan sebenarnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Disaksikan : Matangglumpangdua, 15 September 2014

Yang Mengucap Pasah,

1. Marzuki
Ramlah Binti Ramli

2. Annuwar