Calon Peratin Pekon Heni Arong

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERLI
Tempat & Tanggal Lahir : Heni Arong, 03 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Heni Arong Kecamatan Lumbok Seminung
Kabupaten Lampung Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertempat tinggal di

Pekon Heni Arong Kec. Lumbok Seminung Kab. Lampung Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini yang saya buat ini
tidak benar.
Heni Arong, 15 November 2021

Pembuat Pernyataan
HERLI
Mengetahui,
Peratin Heni Arong
HERLI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGUNAKAN POLITIK UANG

Nama : HERLI
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Saya yang bernama tersebut diatas sebagai calon Peratin Pekon Heni Arong
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam pemilihan Peratin Pekon
Heni Arong Periode 2022-2027 tidak akan menggunakan politik uang dalam
bentuk apapun, apabila saya melakukan hal tersebut diatas saya bersedia
menerima sangsi sebagai berikut :
1. Apabila saya terbukti menggunakan politik uang maka saya bersedia
digugurkan sebagai calon dan tidak akan menuntut ganti rugi kepada
panitia.
2. Apabila saya terpilih dalam pemilihan Peratin tersebut terbukti
menggunakan politik uang maka saya bersedia digugurkan dan saya
bersedia membiaya dana panitia untuk melaksanakan pemilihan ulang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan
HERLI
SURAT PERNYATAAN IZIN ISTRI

Nama : ELLI SUARNI
Tempat & Tanggal Lahir : Ulu Kerui, 20 Aparil 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Spd
Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin atas
Pencalonan Suami saya menjadi akal calon Peratin Pekon Heni Arong Kecamatan
Lumbok Seminung Kabupaten Lampung Barat, dan apabila suami saya terpilih
menjadi Peratin, dengan ini saya akan mendampinginya dalam melaksanakan
tugas.
Demikian pernyataan istri ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seagaimana mestinya.

ELLI SUARNI
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth,
Panitia Pemilihan Peratin
Pekon Heni Arong
Kec. Lumbok Seminung
Kab. Lampung Barat

Nama : HERLI
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Dengan ini saya mengajukan permohonan pencalonan diri sebagai Peratin Pekon
Heni Arong Kecamatan Lumbok Seminung Kabupaten Lampung Barat.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya

Pemohon
HERLI
SURAT PERNYATAAN IZIN ISTRI

Nama : HERLINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin atas
Pencalonan Suami saya menjadi akal calon Peratin Pekon Heni Arong Kecamatan
Lumbok Seminung Kabupaten Lampung Barat, dan apabila suami saya terpilih
menjadi Peratin, dengan ini saya akan mendampinginya dalam melaksanakan
tugas.
Demikian pernyataan istri ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seagaimana mestinya.

HERLINA
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERATIN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : RAHMADI
b. Jenis kelamin : Laki Laki
c. Tempat tanggal lahir : Heni Arong, 10 Desember 1977
d. Pekerjaan : Petani
e. Status : Kawin
f. Agama : Islam
g. Alamat tempat tinggal : Heni Arong Kecamatan Lumbok Seminung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi peratin

pekon Heni Arong kecamatan lumbok seminung tahun 2022 dan tidak akan
mengundurkan diri selama pencalonan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai persyaratan calon peratin.

Pembuat pernyataan
Bakal calon Peratin pekon Heni Arong
Kecamatan Lumbok Seminung
RAHMADI
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth,
Panitia Pemilihan Peratin
Pekon Heni Arong
Kec. Lumbok Seminung
Kab. Lampung Barat

a. Nama : RAHMADI
b. Jenis kelamin : Laki Laki
c. Tempat tanggal lahir : Heni Arong, 10 Desember 1977
d. Pekerjaan : Petani
e. Status : Kawin
f. Agama : Islam
g. Alamat tempat tinggal : Heni Arong Kecamatan Lumbok Seminung
Dengan ini saya mengajukan permohonan pencalonan diri sebagai Peratin Pekon
Heni Arong Kecamatan Lumbok Seminung Kabupaten Lampung Barat.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya

Pemohon
RAHMADI

Calon Peratin Pekon Heni Arong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Calon Peratin Pekon Heni Arong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertempat tinggal di

Heni Arong, 15 November 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Heni Arong, 15 November 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Heni Arong, 15 November 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Heni Arong, 15 November 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Heni Arong, 15 November 2021

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERATIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi peratin

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Heni Arong, 15 November 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Heni Arong, 15 November 2021

Anda mungkin juga menyukai