SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Heny Listiyani

Umur 45 Tahun
Pekerjaaan Ibo Rumah langsa
Alamat
Taqwa r. PM. Ichandar No /RT S /
Sungai Stncah alidoni
Adalah orangtua /wali dari

Nama :Favzian Andita Herdíani

Tempat/TanggalLahir Patembang 9 November 2o0
Asal Sekolah SON 184 Palemban9
Alamat
laqwa Lr.
RM Iskandor o.9/RT S/00
Sungei Seincan kalidoni .
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data calon peserta didik yang di isi pada pendaftaran PPDB SMP Negeri pada link
pendaftaran PPDB Online SMP Negeri Kota Palembang di wab ppdbpalembang.com
adalah benar sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Dokumen yang saya upkoad ke link pendaftaran PPDB onine SMP Negeri Kota
Palembang di wab ppdbpalembang.com adalah benar-benar sesuai dengan
dokumen aslinya dan sah secara hukum.
3. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan dokumen
yang saya berikan ternyata palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan
status penerimaan peserta didik baru dan bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan

perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran

dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 0 Me 2022
Yang membuat pernyataan,

METERAY
3DFF6AJX610037427
Henn Chuam