MASOHI HOME CARE

PRAKTEK MANDIRI DOKTER UMUM

OFFICE : Apotik 17 Masohi, Jl. Jeruk Apui. RT. 05 Kel. Ampera. Masohi
CP : dr. Kaharudin / 0852-9000-6266

FORMULIR PENDAFTARAN LAYANAN HOME CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama (dengan gelar) : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Telepon / HP : …………………………………………………………………………………………
Pendidikan / Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : DM Hipertensi Jantung Alergi
Asma Lain-Lain, Sebutkan………………………………………….....
Penanggung jawab : …………………………………………………………………………………………
Pilihan Layanan :

No. Nama Layanan Jenis Layanan Price

1 Home Care Basic - Konsultasi kesehatan Rp. 600.000,-
- Vital Sign
- Resep
- Ukur Bio Impedance Analisis 2x
2 Home Care Gold - Konsultasi kesehatan Rp. 850.000,-
- Vital Sign
- Obat-obatan
- Ukur Bio Impedance Analisis 2x
3 Home Care Premium - Konsultasi kesehatan Rp. 900.000,-
- Vital Sign
- Cek Lab Sederhana (Asam urat, kolesterol, Gula darah,
dan Hb)
- Ukur Bio Impedance Analisis 2x
4 Home Care Diamond - Konsultasi Kesehatan Rp. 1.200.000,-
- Vital Sign
- Cek Lab Sederhana
- Obat-obatan
- Ukur Bio Impedance Analisis 2x
- EKG (Rekam Jantung) 1x
Note : 1. Setiap Layanan dilakukan setiap 5 hari sekali dengan layanan panggilan darurat 2x bila dibutuhkan
2. Pembayaran price layanan di awal kontrak untuk mempersiapkan segala kebutuhan pengguna layanan
3, Jam Pelayanan mulai pukul 09.00 – 21.00 WIT atau sesuai kesepakatan bersama
4. bila dalam 1 rumah terdapat 2 / lebih pengguna layanan maka harga bias disesuaikan dengan kesepakatan bersama

Setelah membaca dan menelaah dengan seksama, maka dengan ini saya bersedia mendaftarkan diri untuk
mendapatkan jasa layanan MASOHI HOME CARE FACILITY dengan memilih jenis layanan
………………………….. dan siap untuk mematuhi segala sesuatu yang telah disepakati bersama.
Masohi, ……………………….., 20…

Penanggung Jawab Clien

Clien Pengguna Layanan

(………………………….) Dokter
Masohi Home Care (………………………….)

(dr. Kaharudin)
 MASOHI HOME CARE
PRAKTEK MANDIRI DOKTER UMUM
OFFICE : Apotik 17 Masohi, Jl. Jeruk Apui. RT. 05 Kel. Ampera. Masohi
CP : dr. Kaharudin / 0852-9000-6266

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………………………
Saya sebagai penanggung jawab bagi Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung
/ Kerabat dari pasien : …………………………………………………………………………………………
Telah mendapatkan penjelasan dari DOKTER dan memahami penjelasan dengan sebaik-baiknya tentang
jenis tindakan kedokteran yang akan dilakukan dan risiko yang ditimbulkannya dan saya memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk tindakan berupa :

1. Pemasangan jalur infus tunggal / bercabang bila diperlukaan
2. Penyuntikan obat terapi selama perawatan secara intravena, intramuscular, intracutan, dan subcutan
3. Tes kulit setiap kali akan memasukkan obat parenteral baru selama perawatan untuk mengetahui
kemungkinan alergi pasien
4. Pemasangan kateter urin bila diperlukan
5. Pengambilan sampel darah melalui vena/arteri perifer selama perawatan
6. Pemasangan lead EKG bila diperlukan
7. Rawat luka
8. Pengobatan uap / Nebu
9. Lain-lain ………………………………………………………………………………………………...

Penanggung Jawab Clien Masohi, ………………, 20…….

Clien Pengguna Layanan

(………………………….)

(………………………….)

Dokter
Masohi Home Care

(dr. Kaharudin)