LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)

1. PENGERTIAN
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Menurut McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakans eseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri.

2. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor penyebab Contoh

Mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, dll). Meningitis, orkitis, neuritis
Kimia Tersiram air keras
Tumor Ca mamae
Iskemi jaringan Jaringan miokard
Listrik Terkena sengatan listrik
Spasme Spasme otot
Obstruksi Batu ginjal, batu ureter, obstruksi usus
Panas Luka bakar
Fraktur Fraktur femur, fraktur cruris
Psikologis Berduka, konflik, dll.

3. KLASIFIKASI

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Tujuan Memperingatkan klien terhadap Memberikan alasan pada klen
adanya cidera/masalah untuk mencari informasi
berkaitan dengn perawatan
 dirinya.
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari beberapa Durasi lebih dari 6 bulan
detik sampai 6 bulan
Intensitas Ringan samapi berat Ringan sampai berat
Respon otonom Frekuensi jantung meningkat Tidak terdapat respon otonom
Volume sekuncup meningkat Vital sign dalam batas normal.
TD meningkat
Dilatasi pupil meningkat
Tegangan otot meningkat
Motilitas gastrointestinal
menurun
Alira saliva menurun
Respon psikologis Ansietas Depresi
Keputus asaan
Mudah tersinggung/marah
Menarik diri
Respon fisik Menangis/mengerang Keterbatasan gerak
Waspada Kelesuan
Mengerutkan dahi Penurunan libido
Menyeringai Kelelahan/kelemahan
Mengeluh sakit Menegluh sakit hanya ketika
dikaji.ditanyakan

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1) Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri
yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus
dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
2) Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak
pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3) Kultur
 Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri
adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka
tidak mengeluh jika ada nyeri.
4) Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi
persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri
yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
6) Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah
tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam
mengatasi nyeri.
8) Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.

9) Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.
10) Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa rinagn, sedang atau
bisa jadi merupakn nyeri yang hebat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri,
masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti ditusuk-
tusk, nyeri tumpul, berdenyut, terbaka dan lain-lain, sebagai contoh individu yang
tersuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka
bakar.
(Sigit Nian, 2010)

4. PATOFISIOLOGI/PATHWAY
 Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus
dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar
dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering
dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu.
Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan
kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang
dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.
Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi
hepar normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu
badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada
perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di
ulu hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun jumlah billirubin
yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya
kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan
billirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.
Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi
retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum
mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami
konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena
kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis).
Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam
kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan
kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah
yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

5. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tindakan perawat yang perlu dilakuan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah :
a. Mengkaji perasaan pasien (respon psikologis yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
 Untuk pasien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah
dengan memfokouskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif.
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami pasien, diantaranya :
a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh pasien
adalah nyata.
b. Karakterisktik nyeri
- Faktor Pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal inin perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian
tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan
menanyakan perasaan apa yang mencetuskan nyeri.
- Kualitas (Q: quality)
Sering kali pasien mengungkapkan nyeri dengan kalimat-kalimat :
tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dan
lain-lain dimana tiap pasien mungkin berbeda dalam melaporkan kualitas nyeri
yang dirasakan.
- Lokasi (region)
Mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pasien menunjukkan semu
bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh pasien.
- Keparahan (S: serve)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeir merupakan karakteristik yang palin
subjektif. Pada pengkajian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang
dirasakan sebagai nyeri ringan, sedang atau berat.

Skala deskriptif Verbal (VDS) merupakan salah satu alat ukur tingkat
keparahan yang lebih bersifat objetif. Skala inimerupakn sebuah garis yang
terdiri dari beberapa kalimat pendeskrispsi yang tersusun dalam jarak yang sama
sepanjang garis.

Skala Numerik (NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi

kata. Dalam hal ini pasien menilai eyri dengan skal 0 sampai 10. Skal ini efektif
digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi
terapeutik.
 Skala Analog Visual (VAS) merupakan garis lurus yang mewakili alat
pendeskripsi kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat
keparahan nyeri yang ia rasakan. VAS merupakn pengukur keparahan nyeri yang
lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap ttik pada rangkaian
daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.

- Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi,
dan rangkaian nyeri.
- Faktor yang memperberat/memperingan
Perlu mengkaji faktor-faktor yang mempererat nyeri pasien untuk
memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri
pada pasien.
c. Respon perilaku
d. Respon afektif
Respon asfektif jua perlu diperhatikan missalnya cemas, depresi, dll.
e. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam
berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga
mengetahui sejau mana dia membantu dalam program aktivitas pasien.
f. Persepsi klien tentang nyeri
Perawat perlu mnegkaji persepsi pasien terhapada nyeri, bagaimana pasien
menghubungkan antara neyri yang dialami dengan proses penyakti atau hal lain
dalam diri atau lingkungan sekitarnya.
g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Perlu mnegkaji cara-cara yang biasa pasien gunakan untuk menurunkan nyeri
agar dapat memasukkannya dalam rencana keperawatan.
(Sigit Nian, 2010)

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa nyaman
nyeri :
a. Nyeri berhubungan dengan :
 - Cedera fisik/trauma
- Penurunan splai darah ke jaringan
- Proses melahirkan
b. Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
- Jaringan parut
- Kanker maligna
c. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
d. Gangguan mobilitas fisik b.d :
- Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
e. Gangguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.

7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

( NOC ) (NIC )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x 24 Manajemen nyeri

jam : - Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi,
durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor
- Melaporkan gejala nyeri terkontrol pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat
- Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis perkembangan.
- Mengenali factor yang menyebabkan nyeri - Monitor skala nyeri dan observasi tanda non
- Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4) verbal dari ketidaknyamanan
- Tidak menunjukkan respon non verbal adanya - Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
nyeri menjadi berat
- Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik - Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian
- Tanda vital dalam rentang yang diharapkan analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan
- tindakan mengontrol nyeri
- Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
- Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik,
terapi bermain,terapi aktivitas, akupresur,
kompres panas/ dingin, masase. imajinasi
terbimbing (guided imagery),hipnosis
( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
- Informasikan kepada klien tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas,
kurang tidur, posisi tidak rileks.
- Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek sampingnya
- Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.

Nama Perawat
 ( ...........................................)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan ke Peningkatan kualitas tidur

berhubungan dengan :
- Cemas / takut
- Agen biokimia : obat
- Keletihan
- Suhu tubuh meningkat /demam
- Depresi / berduka
- Perpisahan dgn orang yg
terdekat/benda kesayangan
- Nausea
- Sesak nafas
- Nyeri
- Lingkungan : pencahayaan,
bising, lingkungan baru
perawatan selama ....x 24 jam - Kaji pola tidur klien
: - Jelaskan pentingnya tidur yang
- Klien dapat tidur sesuai
dengan kebutuhan
- Klien mengutarakan merasa
segar dan puas
- Istirahat dan tidur cukup
adekuat kepada klien dan keluarga
- Identifikasi penyebab gangguan
tidur, Fisik: nyeri, sering Bak,
sesak nafas, batuk, demam, mual
dll.
- Psikis: cemas, stress, lingkungan
dll.
- Fasilitasi klien untuk tidur yang
adekuat : rubah posisi tidur sesuai
kondisi, berikan benda-benda
yang familier pada anak
Peningkatkan koping
- Diskusikan pilihan yang realistis
terhadap terapi/ tindakan yang
akan dilakukan
- Dorong klien untuk memiliki
harapan yg realistis untuk
mengatasi perasaan putus asa
- Dorong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan yang ada pada diri
klien.
- Libatkan dukungan dari keluarga
dan orang yang terdekat.
- Ajurkan klien untuk berdoa sesuai
dengan kepercayaan yang dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
- Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman dan minimalkan
gangguan
- Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
- Hindari tindakan keperawatan
pada waktu klien tidur
- Batasi jumlah pengunjung
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) ( NOC )
Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan : keperawatan selama ...x 24 jam
klien menunjukkan:
- Nyeri muskuloskeletal - Mampu mandiri total
- Nyeri insisi - Membutuhkan alat bantu
- Membutuhkan bantuan orang
lain
- Membutuhkan bantuan orang
lain dan alat
- Tergantung total
Dalam hal :
- Penampilan posisi tubuh
yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/ roda
ambulasi : miring kanan-kiri, - Ajarkan pada klien & keluarga
berjalan, kursi roda
- roda & cara berpindah dari kursi
Rencana Tindakan
(NIC )
Latihan Kekuatan
- Ajarkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien
seperti kruk, kursi roda, dan
walker
- Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi
tentang cara pemakaian kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota
tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
 DAFTAR PUSTAKA

Perry dan Potter, 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Penerbit buku kedokteran
:EGC

Tarwoto dan Wartonah, 2000, Kebutuhan Dasar Manusia, Penerbit Medika Salemba :
Jakarta

Nian SP, 2010. Konsep dan proses keperawatan Nyeri. Graha Ilmu. Surakarta
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
(NYERI)

Oleh:

Herni Sulastien

NIM: 1008018

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011