SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fifin Nurul Mufidah, AM.d.Kep

NIP : 198502232010012008
Pangkat /Golongan : Penata Muda / IIIA
Tempat Kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji tahun
2020 M/14441 H, tidak akan memahrami atau dimahrami (orang tua, istri, suami,anak
sebagai jemaah haji).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.

Surabaya , 25 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Fifin Nurul Mufidah, AM.d.Kep

NIP. 198502232010012008