RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR

Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur

Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-AC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Jenjang karier : perawat medical bedah pk 2

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Unit kompetensi Studi Demonstrasi /observasi Bukti Keputusan

dan rincian kasus\wawancara pendukun
kompetensi / g
Kongnitif Skill Afekti Kongni Skil Afektif
f tif
K BK K BK K BK K BK K B K BK L BL K BK
K
Askep Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
oksigen
Kompetensi PK 2
Melakukan
pengkajian
kebutuhan
oksigen
Memonitor
tanda
perburukan
fungsi
pernapsanan
pasien
Melakukan
suction osofaring

1
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

Melakukan
perawatan WSD
Mengambil darah
arteri
Menyiapakan
fungsi pleura
Menyiapkan alat
alat intubasi
Ganguan
pemenuhan
kebutuhan cairan
dan sirkulasi
Mengkaji tanda
tanda vital
Mengkaji tanda
tnada shock
Melakukan
pemasangan
infus
Mengukur intake
out put
Menimbang BB
pada bayi
Mengkaji
oedema pada
pasien

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. ___ledia marlina ___________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : ____________________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _______________________ Tgl. ___________

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan _________________________

2
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi _________________________
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk Tanda tangan :
keputusan yang dibuat _______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu