RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR

Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur

Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi :…………………………………………………………………... Tanggal Asesmen : ………………………………………….

Nama Asesor : …………………………………………………………………... Tempat Asesmen : …………………………………………
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………………

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dengan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta (CONTOH) Ketercapaian

Pertanyaan
NO Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1 Apakah anda mampu Mengkaji TTV Tulis hasil pengkajian dan identifikasinya disini
Mengkaji TURGOR
melakukan pengkajian Pengkajian fisik
MENGIDENTIFIKASI
STATUS
KESEIMBANGAN
CAIRAN
2 Coba sebutkan Mampu menyebutkan Tulis apa saja alat pemsangan infus
alat alat dalam Dan lainnya sebutkan
persiapan alat untuk jangan lupa from dokumnetasinya
pemsangan infus
pemasangan infus pemeriksaan fisik dgn insfeksi, palpasi , perkusi,
Auskultasi,
3 Coba sebutkan Cara Mampu memnyebutkan Tulis apa aja rumus perhitungan intake out put
rumus nya
perhitungan intake out
put

4 Coba sebutkan cara Mampu Melakukan Tulisakan apa saja ditemukan dlama pengkajian
pengkajian pada pernapasan
Mengidentifikasi
pernapasan
kebutuhan oksigen
Kebutuhan oksigen
dikolaborasikan

5 Sebutkan alat alat Mampu memnyebutkan Tuliskan apa saja alatnya sesuai SIOP
alat alat pemasangan
persiapan pemberian
oksigen
oksigen

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

1
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................