RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR

Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur

Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : NS. YUSUP DWIYANTO, S.KEP

Tempat / tgl. lahir : SEMARANG, 30 AGUSTUS 1989
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : Jl. Sriktaton Utara Rt. 01/Rw. 5 kelurahan purwoyoso
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : RSUD BUDHI ASIH
HP :081219924637 E-mail : yusup.fik@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/ Lembaga : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Jurusan/Program : PROFESI NERS
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Instansi : RSUD BUDHI ASIH

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Alamat : JL. DEWI SARTIKA 200 CAWANG JAKARTA TIMUR
Kode pos : -
No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi

 RPL(Rencana  Pencapaian  RCC( Recognation

 Lainnya: ……………………
Tujuan asesmen : Penilaian Proses Curent Sertifikasi
Lanjut) pembelajaran Competency)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

TUK :
RSUD BUDI ASIH
*) Coret yang tidak ssuai

Jakarta, 30 NOVEMBER 2020

YUSUP DWIYANTO

Peserta

1
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Keterangan (standar khusus/Standar internasiona)

MELAKUKAN KOMUNIKASI
Mengidientifikasi pasien, dan melakukan assement kepada
1 INTERPERSONAL DALAM
KES.VK01.001.01 pasien
MELAKSANAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Autonomy (Kemandirian)
2. Beneficence (Berbuat Baik)
3. Justice (Keadilan)
4. Non-Maleficence (Tidak Merugikan)
MENERAPKAN PRINSIP 5. Veracity (Kejujuran)
2
KES.VK01.002.01 ETIKA, ETIKET DALAM
KEPERAWATAN 6. Fidelity (Menepati Janji)
7. Confidentiality (Kerahasiaan)
8. Accountability (Akuntabilitas)
9. Freedom (Kebebasan)
10. Advocacy (Advokasi)
MENERAPKAN PRINSIP- Melakukan pemasangan infus dengan memperhatikan
3
KES. PG02.055.01 PRINSIP PENCEGAHAN prinsip pencegahan infeksi dengan menerapkan SOP
INFEKSI NOSOKOMIAL
MENGANALISIS, Melakukan analisa data dari mulai kliniks pasien sampai
4 MENGINTERPRESTASI dengan penunjang, antar lain EKG
KES. PG01.046.01
DATA DAN DOKUMEN
SECARA AKURAT
MENCIPTAKAN DAN Melakukan perawatan pasien sesuai dengan standar
MEMELIHARA operasional prosedur yang telah di tetapkan oleh rumah
LINGKUNGAN sakit
5
KES. PG02.018.01 KEPERAWATAN YANG
AMAN MELALUI JAMINAN
KUALITAS DAN
MANAJEMEN RESIKO
Melakukan pemeriksaan TTV dari mulai tekanan darah,
6 MENGUKUR TANDA-TANDA
KES.VK02.008.01 nadi, suhu, pernafasan, saturasi dan kliniks pasien
VITAL
GUNAKAN TINDAKAN Menutup pagar tempat tidur pasien untuk menghindari
PENCEGAHAN resiko jatuh
7
KES.PG02.021.01 (LANGKAH/TINDAKAN)
UNTUK MENCEGAH
CEDERA PASIEN/KLIEN
MEMFASILITASI Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigenasi kepada
8
KES.PG02.035.01 PEMENUHAN KEBUTUHAN pasien
OKSIGEN
9 KES.PG02.037.01 MEMFASILITASI Mengevaluasi dan melakukan analis hasil laboratorium

2
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

pasien apakah terdapat gengguan keseimbangan cairan

PEMENUHAN KEBUTUHAN elektrolit, jika ada konsul ke DPJP untuk pemenuhan cairan
CAIRAN DAN ELEKTROLIT dan elektrolit

10 MELAKUKAN PERAWATAN Melakukan perawatan luka dengan teknik steril atau bersih
KES.PG02.045.01
LUKA
MEMBERIKAN OBAT Dengan cara tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat
11
KES.PG02.050.01 DENGAN CARA AMAN DAN waktu, tepat rute, tepat pencatatan, waspada
TEPAT
Mengelola pemberian darah :

1. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan

menanyakan riw. Transfuse dan alergi beserta
reaksi
2. Mencuci tangan
3. Mengatur posisi nyaman pasien
4. Memakai sarung tangan
5. Mengobservasi TTV
6. Memasang cairan Nacl 0.9%
7. Mengidientifikasi darah yang akan dipasang, dari
mulai warna, jenis darah yang diberikan, volume,
golongan darah, kadarluarsa, tanggal tranfusi,
MENGELOLA PEMBERIAN nama dan nomer RM
12
KES.PG02.053.01 DARAH DAN PRODUK 8. Pastikan tidak ada udara dalam blood set
DARAH SECARA AMAN 9. Mengatur tetesan infus
10. Mengevaluasi perkembangan TTV dan reaksi
trannfusi jika ada /jam dengan lembar obeservasi
11. Simpan bukti blangko pemberian transfuse

Mengelola produs darah secara aman

1. Idientifikasi pasien
2. Menjelaskan prosedur pengambilan darah,
3. Pastikan sampel darah yang akan diambil
4. Cuci tangan
5. Menggunakan sarung tangan
6. Lakukan tindakan secara rekeping.

3
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta
cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid (Sahih), Authentic
(asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Bukti yang dipersyaratkan (Skema Kesesuaian Bukti Asesmen

Unit Kompetensi V A C S
Sertifikasi) Lanjut

4
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

MELAKUKAN LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL

KOMUNIKASI
PROSEDUR (SOP)
INTERPERSONAL DALAM
MELAKSANAKAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
MENERAPKAN PRINSIP LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
ETIKA, ETIKET DALAM
PROSEDUR (SOP)
KEPERAWATAN
11. Autonomy (Kemandirian)
12. Beneficence (Berbuat Baik)
13. Justice (Keadilan)
14. Non-Maleficence (Tidak
Merugikan)
15. Veracity (Kejujuran)
16. Fidelity (Menepati Janji)
17. Confidentiality (Kerahasiaan)
18. Accountability (Akuntabilitas)
19. Freedom (Kebebasan)
20. Advocacy (Advokasi)

MENERAPKAN PRINSIP- LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL

PRINSIP PENCEGAHAN
PROSEDUR (SOP)
INFEKSI NOSOKOMIAL
MENGANALISIS, LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
MENGINTERPRESTASI
PROSEDUR (SOP), SERTIFIKAT
DATA DAN DOKUMEN
SECARA AKURAT
(SBAR)
SITUATION
BAGROUD
ASSESMENT
RECOMMENDATION
MENCIPTAKAN DAN LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
MEMELIHARA
PROSEDUR (SOP)
LINGKUNGAN
KEPERAWATAN YANG
AMAN MELALUI JAMINAN
KUALITAS DAN
MANAJEMEN RESIKO
MENGUKUR TANDA- LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
TANDA VITAL
PROSEDUR (SOP)
GUNAKAN TINDAKAN LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
PENCEGAHAN
PROSEDUR (SOP)
(LANGKAH/TINDAKAN)
UNTUK MENCEGAH
CEDERA PASIEN/KLIEN
MEMFASILITASI LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
PEMENUHAN

5
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

KEBUTUHAN OKSIGEN PROSEDUR (SOP), SERTIFIKAT

MEMFASILITASI LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
PEMENUHAN
PROSEDUR (SOP)
KEBUTUHAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT
MELAKUKAN LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
PERAWATAN LUKA
PROSEDUR (SOP)
MEMBERIKAN OBAT LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
DENGAN CARA AMAN
PROSEDUR (SOP)
DAN TEPAT
MENGELOLA PEMBERIAN LOG BOOK, STANDAR OPERASIONAL
DARAH DAN PRODUK
PROSEDUR (SOP)
DARAH SECARA AMAN
MELAKUKAN BHD LOG BOOK, SERTIFIKAT, SOP
MELAKUKAN BHL LOG BOOK, SERTIFIKAT, SOP
MELAKUKAN TERAPI LOG BOOK, SERTIFIKAT, SOP
CARDIOVERSI
MEMBANTU DALAM LOG BOOK, SERTIFIKAT
MELAKUKAN INTUBASI
MELAKUKAN AFF SHEAT LOG BOOK, SERTIFIKAT

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : ASESI
Nama YUSU
Tanda tangan
Tanggal
Catatan : ASESOR
Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal