RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR

Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur

Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1.Baca seluruh format dengan seksama
2.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur : SOP / MEMFASILITASI KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTOLIT

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaia

n

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1. MENGKAJI . MENGIDENTIFIKASI DAN DAN STATUS Mengkaji TTV
Mengkaji TURGOR
KESEIMBANGAN CAIRAN Pengkajian fisik

2 PERSIAPAN Alat Tulis alat apa saja

persiapan untuk
memenuhan kebuthan
cairan seusi SOP

3 Pelaksanaan Melakukan kebersihan

tangan dengan benar
- Five moment
Mengucap salam
Memperkenalkan diri
Melakukan identifikasi
Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindandakan
Menanykan kesiapan kline
sblm tindakan
Menempatkan alat alat
didekat pasien
Atur posisi pasien

4 Sediakan Informed consent yang ditanda tangani Sesuai SOP

klien/pasien
5 .jelaskan kemungkinan pemberian cairan . puasa dan berapa kolf per 24 jam
bila puasa sampaikan puasa
diet. jam .

1
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

7 Cara perhitungan intake out put Mulai tulis rumus

perhitungan intake out put
dan rumus perhitungan
diuresis dan water loss
8 Dokunetasikan dalam asuhan keperawatan terintegrasi Sesuai dukumen siapkan
catatan yg sudah tersedia

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................

2
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
4.Baca seluruh format dengan seksama
5.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
6.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur : SOP / MEMFASILITASI pemenuhan kebutuhan oksigen

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaia

n

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1. Mengidentifikasi kebutuhan oksigen Melakukan pengkajian pada
pernapasan
Kebutuhan oksigen
dikolaborasikan
2 PERSIAPAN Alat Tulis alat apa saja
persiapan untuk
memenuhan kebutuhan
okigen sesuai SOP

3 Pelaksanaan Melakukan kebersihan

tangan dengan benar
- Five moment
Mengucap salam
Memperkenalkan diri
Melakukan identifikasi
Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindandakan
Menanykan kesiapan kline
sblm tindakan
Menempatkan alat alat
didekat pasien
Atur posisi pasien

4 Sediakan Informed consent yang ditanda tangani Sesuai SOP

3
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

klien/pasien
5 jelaskan jumlah oksigen yg diberikan Berapa liter per 24 jam

7 Atur posisi pasien senyaman mungkin Sesuikan dgn kebutuhan

pasien contoh nya. Posisi
setnga duduk dan lain lain
8 Dokunetasikan dalam asuhan keperawatan terintegrasi Sesuai dukumen siapkan
catatan yg sudah tersedia

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................

4
 RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
7.Baca seluruh format dengan seksama
8.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
9.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur : SOP / MEMFASILITASI………..

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaia

n

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................

5
RSUD BUDHI ASIH JAKARTA TIMUR
Alamat : Jln. Dewi Sartika Cawang III/200 Jakarta Timur
Telepone (021) 80878564

Kode post 13630