ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.E.N. DENGAN HIPERTENSI

DI KAMPUNG MOSSO DISTRIK MUARA TAMI

Oleh:

Nama :MUNING SETIANTI .S .Kep

NIM : 20180811018239

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2018

1
 Asuhan Keperawatan pada NY .E.N dengan Hipertensi
Di Kampung Mosso Distrik Muara Tami

1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :NY.E.N
Umur : 63tahun
Alamat : RW 01 / RT02
Pendidikan :-
Pekerjaan : petani
Jenis Kelamin : perempuani
Suku : mosso
Agama : kristen protestan
Status Perkawinan : janda
Tanggal Pengkajian : kamis,4oktober 2018

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien menyatakan sakit di bagian kepala sampe leher, sakit bertambah saat
klien kelelahan dan hilang dengan istirahat. Klien juga menyatakan susah tidur
di malam hari, waktu tidur : 23.00 s/d 04.00 WIT dan lama waktu tidur : 5 jam
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit berbahaya sebelumnya .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien memiliki riwayat hipertensi
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, dan klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
b. Integumen
Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit menurun, tekstur lembut, tidak
bersisik, lesi (-), hiperpigmentasi wajah (+), bengkak (-)

2
c. Kepala
Rambut sebagian besar berwarna putih , distribusi rambut merata, lesi (-),
ketombe (-).
d. Mata
Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, gerakan
mata normal, penglihatan klien cukup baik.
e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran cukup baik.
f. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembap, gigi sudah banyak yang tanggal (geraham bawah
kanan serta geraham atas kanan), sakit menelan (-)
g. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
h. Sistem Pernapasan
Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR:
20x/menit
i. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, sianosis pada bibir (-), TD:150/90mmHg,
N:84x/menit
j. Sistem Gastrointestinal
Perut datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
k. Sistem Perekemihan
Nyeri saat BAK (-),urine berwarna kuning terang, frekuensi BAK 4-5x
sehari.
l. Sistem Muskuloskeletal
Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas (ROM penuh), klien dapat
mengikuti aktivitas kegiatan sehari-hari (ADL) tanpa bantuan orang lain.
m. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau-bauan

3
 N II : klien tidak mampu melihat objek dan tulisan dengan jelas
pada jarak 40 cm, sehingga klien menggunakan kaca mata
N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata ke
segala arah
NV : klien mampu mengunyah dengan baik
N VII : wajah simetris
N VIII : klien mampu mendengar dengan baik
N IX, X, XII : klien mampu menelan dengn baik
N XI : kekuatan otot masih baik, klien mampu berdiri tegak.

1.2 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

 Psikososial
o Klien saat ini mampu bersosialisasi secara optimal dikarenakan fungsi
pendengarannya yang cukup baik. Klien dapat mengikuti dengan baik
aktivitas sehari-hari dengan baik.
 Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak
lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ya
 Ada masalah atau banyak pikiran? ya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
 Cenderung mengurung diri? tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

4
 MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Interpretasi :
kondisi emosional klien kurang baik, Klien mengalami masalah emosional
karena sukar tidur

 Spiritual
- Klien beragama kristen protestan, klien mengikuti kegiatan keagamaan
yang diadakan di lingkungan sekitar yaitu ibadah mingguan di rumah salah
satu jemaat dan ibadah mingguan di gereja setiap minggunya.
- Klien mengatakan bahwa klien bersyukur dngan keadaannya sekarang
dirumah, apapun yang terjadi klien pasrah kepada Allah..

1.3 Pengkajian Fungsional Klien

 KATZ Indeks
Kategori A  mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), meggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
 Modifikasi Barthel Indeks
DENGAN
N MANDIR
KRITERIA BANTUA KETERANGAN
o I
N
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + porsi
5 10 habis/makan
Jenis : sesuai yang
disediakan
2 Minum Frekuensi : 7-8
gelas/hari
5 10
Jumlah : 2000 ml/hari
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5/10 15
sebaliknya

5
 4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 10 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan
0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel Frekuensi : 1x/hari
(BAB) 5 10 Konsistensi : normal
(lembek)
11 Kontrol bladder Frekuensi : 5-6x/hari
(BAK) 5 10 Warna : normal
(kuning)
12 Olahraga/latihan Frekuensi : setiap pagi
5 10
Jenis : jalan pagi
13 Rekreasi/pemanfaata Frekuensi : sewaktu-
n waktu luang 5 10 waktu
Jenis : rekreasi
Skore total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

1.4 Pengkajian Status Mental Gerontik

 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENA SALA N
PERTANYAAN
R H O
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?

6
 √ 03 Apa nama Tempat ini
√ 04 Dimana alamat anada?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun
∑= ∑= SCORE TOTAL 10
9 0
Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
N
KOGNITI MAKS KLIE KRITERIA
O
F . N
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun√
Musim √
5 5
Tanggal √
Hari √
Bulan√
Orientasi Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi Papua 
5 4
Kota Jayapura 
Distrik Muara Tami
Kampung Skouw Sae 
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

7
 pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
Obyek kaca 
Obyek pintu 
Obyek tiang 
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat
93 √
5 2
86 √
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
3 3 obyek
Objek kaca
Objek pintu 
Objektiang 
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
meja
kursi
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: ”tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 3buah (contoh:
tak ada, jika, tetapi).
Minta klien uuntuk mengikuti perintah

8
 berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda √
Lipat dua √
Taruh di lantai √
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat ”saya sedang
menggambar”
Menyalin gambarpohon kelapa
TOTAL NILAI 30 26

Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

1.5 Pengkajian Keseimbangan

KRITERIA JUMLA
H
a. perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan 0
mata terbuka
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, 0
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

9
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
 menjatuhkan diri ke kursi, duduk di tengah kursi
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan
mata tertutup
 tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, 0
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali 0
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan 1

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata

terbuka
 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk 0

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata
tertutup 1

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk

dukungan, kaki menyentuh sisi-sisinya
 perputaran leher (klien sambil berdiri)
0
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan kaki: keluhan vertigo, atau keadaan tidak stabil
 gerakan menggapai sesuatu
Mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki,
0
tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 membungkuk
0
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang
0

10
 keras untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan
 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
berjalan pelan-pelan
 ketinggian langkah kaki
 kaki naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau 0
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 kontinuitas langkah kaki 0

 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,

memulai mengangkat satu kaki satu per satu secara
bergantian
 kesimetrisan langkah
 langkah simetris, namun pelan-pelan 0

 penyimpangan jalur pada saat berjalan

0
Berjalan dalam garis lurus pelan - pelan

 berbalik
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
SCORE TOTAL 2

interpretasi hasil:
1.5 : resiko jatuh rendah
6.10 : resiko jatuh sedang
11.15 : resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : klien menyatakan Hipertensi Penurunan
sakit di bagian kepala curah jantung

11
 sampe leher, sakit Resistensi pembuluh darah
bertambah saat klien meningkat
kelelahan dan hilang
dengan istirahat Suplai o2 ke otak menurun

DO : klien tampak : Pembuluh darah sistemik

 Kesadaran compos menurun
mentis
 TTV : Vasokontriksi
TD = 150/90 mmHg
N = 84 x/menit Afterload meningkat
RR = 20 x/menit
S = 37˚ C Penurunan curah jantung

2 DS: klien tidak bisa tidur Kegelisahan, dan sering Gangguan

dengan nyenyak di malam bangun saat malam. pola tidur
hari, klien sering
terbangun saat tidur .
Ansietas
DO: klientampak :
 lemas dan gelisah.
 Waktu tidur : 23.00 s/d Perubahan sistem saraf dan
04.00 WIT hormonal
 Lama waktu tidur : 5
jam
Ketidaknyamanan

gangguan pola tidur

12
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes : Puskesmas Pembantu Puskesmas Pembantu ( Pustu) No. Register KK 9
(Pustu)
Nama Perawat Mahasiswamuning Nama Penanggung Jawab .NY.E.N
setianti.skep
Nama Individu / keluarga / kelompok NY.E.N Alamat RW01 / RT02
Penyakit / masalah kesehatan Hipertensi

Tanggal / Data Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi

No.
Kamis,4 DS : klien menyatakan Penurunan curah jantung NOC NIC
Oktober sakit di bagian kepala Level 1, Domain II : Level 1, Domain 2 : Fisiologis,
2018 sampe leher, sakit Domain 11 : kesehatan Fisiologis kompleks
bertambah saat klien keamanan/perlindungan Hasil yang menggambarkan Perawatan yang mendukung regulasi
kelelahan dan hilang kelas 2 : cidera fisik : fungsi organ. homeostatis.
dengan istirahat
Definisi : Level 2, kelas E : Jantung Level 2 Kelas N : Manajemen Perfusi
DO : klien tampak : Ketidakadekuatan darah yang paru Jaringan
 Kesadaran compos dipompa oleh jantung untuk Hasil yang menggambarkan Intervensi untuk mengoptimalkan
mentis memenuhi kebutuhan cardiac pulmonary, sirkulasi sirkulasi darah dan cairan ke jaringan.

13
 TTV : metabolik tubuh. atau status perfusi jaringan.
TD = 150/90 mmHg Level 3, intervensi :
N = 84 x/menit Batasan Karakteristik : Level 3, hasil :  4040 – perawatan jantung
RR = 22x/menit  Perubahan preload  0400 keefektifan pompa  4050 –menejemen risiko jantung
S = 37˚ C  Penurunan tekanan vena jantung  4070 perawatan jantung
central (CVP)  0414 status jantung paru
 Distensi vena jugular  0418 keparahan syok : 1. Skrining klien mengenai kebiasaaan

 murmur kardiogenik yang beresiko yang berhubungan

 0405 perfusi jaringan : dengan kejadian yang tidak diharapkan

Faktor yang berhubungan : kardiak pada jantung

 perubahan afterload 2. Identifikasi kesiapan klien untuk

 perubahan kontraktilitas mempelajari gaya hidup yang di

 perubahan preload modifikasi

 TTV dalam batas normal 3. Monitor TTV

4. Berikan dukungan olahraga rutin harian
selama 30 menit, sesuai kebutuhan

14
Kamis, DS: klien tidak bisa tidur Gangguan pola tidur NOC NIC
4oktober dengan nyenyak di Level 1, Domain III : Level 1, Domain 3 : perilaku
2018 malam hari, klien sering Domain 11 : kesejahteraan psikologis Perawatan yang mendukung fungsi
terbangun saat tidur . keamanan/perlindungan Hasil yang menggambarkan psikososial dan memfasilitasi perubahan
kelas 2 : cidera fisik : fungsi psikologis sosial. gaya hidup.
DO: klientampak : Ketidak efektifan bersihan
 lemas dan gelisah. jalan nafas (00031) Level 2, kelas M : Level 2 Kelas T : peningkatan
 Waktu tidur : 23.00 kesejahteraan Psikologis kenyamanan psikososial
s/d 04.00 WIT Definisi : Hasil yang menggambarkan Intervensi untuk meningkatkan
 Lama waktu tidur : 5 Gangguan kualitas dan kesehatan emosi dan persepsi kenyamanan dengan menggunakan teknik
jam kuantitas waktu tidur akibat individu terkait diri psikologis.
faktor eksternal.
Level 3, hasil : Level 3, intervensi :
Batasan Karakteristik : 5820 : pengurangan kecemasan
 Perubahan pola tidur 1211 tingkat kecemasan 5880 : teknik menenangkan
normal 1201 harapan 0640 : terapi relaksasi
 Ketidakpuasan tidur 1212 tingkat stress

15
 Menyatakan sering 1. Tentukan pola tidur / aktifitas klien
terjaga 2. Jelaskan pentingkanya tidur yang
 Menyatakan tidak merasa cukup selama kehamilan, penyakit,
cukup istirahat tekanan psikologis
3. Monitor partisipasi dalam kegiatan
Faktor yang berhubungan : yang melelahkan selama terjaga untuk
 Suhu lingkungan sekitar mencegah penat yang berlebihan
 Perubahan pejanan 4. Anjurkan klien untuk menghindari
terjadap cahaya dan gelap makanan sebelum tidur dan minuman
 Bising, bau gas yang mengganggu tidur
 Kurang kpontrol tidur

16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Pembantu (Pustu) No. Register KK 9

Nama Perawat Mahasiswamuning setianti . skep Nama Penanggung NY.E.N.

Jawab
Nama Individu / keluarga / NY.E.N Alamat RW 0I / RT02
kelompok
Penyakit / masalah kesehatan Hipertensi

Tanggal / Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

No. Keperawatan
Kamis, 4 Penurunan 1. Meskrining klien mengenai kebiasaaan yang beresiko Tanggal :Kamis,4oktober 2018
Oktober curah jantung yang berhubungan dengan kejadian yang tidak
2018 diharapkan pada jantung Waktu :17.00 WIT
H :Tidak ada kebiasaan yang beresiko dengan kejadian
Waktu : penyakit jantung. S:
17.00 WIT 2. Mengidentifikasi kesiapan klien untuk mempelajari gaya Klien menyatakan sakit kepala mulai
hidup yang di modifikasi berkurang
H :Klien sehari- hari bekerja sebagai petani dan menjaga

17
 kios di depan rumahnya O:
3. Memonitor TTV Klien tampak :
H :TTV : TD = 150/90 mmHg  jalan-jalan depan rumah selama 15
N = 80 x/menit menit
RR = 20 x/menit  TTV : TD = 150/90 mmHg
S = 37˚ C N = 80 x/menit
4. Memberikan dukungan olahraga rutin harian selama 30 RR = 20 x/menit
menit atau sesuai kebutuhan S = 37˚ C
H :Klien mencoba jalan-jalan depan rumah selama 15
menit A : penurunan curah jantung belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan no. 1, 2, 3 dan 4

Kamis, 4 Gangguan pola 1. Menentukan pola tidur / aktifitas klien Tanggal : Kamis,4oktober 2018
oktober tidur H :Klien ingin tidur nyenyak dari malam sampai pagi
2018 2. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup Waktu :17.30 WIT
H : Klien mendengarkan penjelasan perawat

18
Pukul : 3. Memonitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan S:
17.30 WIT selama terjaga untuk mencegah penat yang berlebihan Klien menyatakan mulai merasa
H :Klien mencoba untuk membaca al-kitab saat bangun nyaman setelah mendengarkan
tengah malam. perawat
4. Menganjurkan klien untuk menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur Klien tampak :
H :Klien mendengarkan penjelasan perawat  Diam dan antusias
 Mendengarlan penjelasan perawat
dengan serius

A : Gangguan pola toidur

belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan no. 1, 2, 3 dan 4

19