FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANTE NATAL CARE

Pengkajian tgl. : 15 Oktober 2019 Jam : 21.00 WIB

MRS tanggal : 15 Oktober 2019 No. RM :
Diagnosa Masuk : GIII PI0II 27 mgg T/H + PPI Hari Rawat Ke : I (satu)
Ruangan/kelas : Bugenvile

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. B
Umur : 30 th Umur : 30 th
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Alamat : ...........................
Status : Sudah menikah

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : perut kenceng-kenceng, keluar darah dari vagina
2. Penyakit yang diderita sekarang : px mengeluh keluar darah segar seperti menstruasi sejak
tanggal 12 Oktober malam kemudian berhenti sebentar, keluar lagi tanggal 13 Oktober
dibawa ke RSUD IBNU Sina
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak Ada
4. Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:
5. Lain – lain :
C. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Haid
HPHT : 10 – 4 - 2019
Haid bulan sebelumnya : ……………………………………………….............................
Haid pertama : Umur 13 tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : 28 hari Lamanya : 6 – 7 hari
Banyaknya : 2 – 3 x ganti/hari Sifat darah : berwarna merah segar, bau anyir
Dismenorrhoe : Tidak ada
 2) Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 17 – 01 - 2020
Keluhan-keluhan pada Trimester I : mual, muntah
Trimester II : tidak ada keluhan, setiap 1 bulan kontrol
Trimester III : ada flek, perdarahan
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ………………………………………………
Keluhan-keluhan …………………………………………………………………………

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

GIII P I0II
Hamil Cara penolong Masa Alfi ex BB anak usia
Ke persalinan nifas

I Spontan Bidan + + 3000 gr 7,5 tahun

II Curret RS 5 bulan yang
lalu
III Saat ini

D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
1) Melaksanakan KB : ( ) ya (  ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................................................
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..............................................................................
4) Masalah yang terjadi : ............................................................................................................
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................

G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Status emosional : Baik
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 125/70 MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : 80 X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : 20 X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : 36,6 oC BB : ……………. Kg
 Lainnya : px merasa pusing
3. Mata :
 Kelopak mata : Bentuk simetris
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : Merah Muda
 Sklera : Anikterik
 Pupil : Isokor
 Akomodasi : .................................................................................................
....
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
4. Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
5. Mulut dan Tenggorokan :
  Gigi geligi : Tidak ada
 Kesulitan menelan : Tidak
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

6. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar (  ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : Bersih, nentuk simetris, berwarna hitam
 Papila mammae : Bersih, bentuk simetris
 Colostrum : Tidak ada
7. Pernafasan
 Jalan nafas : Teratur
 Suara nafas . : Vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
8. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : Tidak Ada
 Sakit dada : Tidak
 Timbul .: ..........................................................................................
.....
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................
9. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya ▋ Tidak
10. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :  Ada ▋ Tidak
 Oedema tibia, kaki : ▋ Ada  Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada ▋ Tidak
 Varices tungkai :  Ada ▋ Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada ▋ Tidak
11. Abdomen
 Bekas luka :  Ada ▋ Tidak
 Pembesaran perut : …………………………………………………..
 Bentuk perut : besar bulat
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
  Oedema : ▋ Ada  Tidak
 Acites :  Ada ▋ Tidak
12. Pemeriksaan Obstetrik
a) Palpasi uterus
 Leopold I : ..........................................................................
 TFU : 18 cm
 Leopold II : teraba punggung kanan dan punggung kiri
 Leopold III : teraba bulat, keras, melenting
 Leopold IV : belum masuk PAP
 Kontraksi : (+)
 Frekwensi : 3 – 4 x/menit
 Kekuatan : teraba kencang
MASALAH : Nyeri Melahirkan
b) Palpasi supra pubik kandung kemih :
…………………………………………………………………………………..
c) Auskultasi :
 DJJ : 156 Tempat : …………………………….
 Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
13. Genitalia
a) Vulva & vagina : Varices :  Ada ▋ Tidak
Luka :  Ada ▋ Tidak
Kemerahan :  Ada ▋ Tidak
Nyeri :  Ada ▋ Tidak
b) Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada ▋ Tidak
Lain-lain :  Ada ▋ Tidak
Bila ada : ……………………………………...............
14. Pelvimetri Klinis : Tidak dilakukan
 Promontorium : Tidak dilakukan
 Conjugata Vera : Tidak dilakukan
 Linea innominata : Tidak dilakukan
 Dinding samping : Tidak dilakukan
 Sacrum : Tidak dilakukan
 Spina ischiadica : Tidak dilakukan
 Os coccygis : Tidak dilakukan
 Arens pubis : Tidak dilakukan
Kesan Panggul : Tidak dilakukan
15. Lain-lain : px mengatakan khawatir dengan kehamilannya, tampak gelisah

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

Laboratorium : Tanggal 15 Oktober 2019
 Ph :6 ( 4,8 – 7,4 )
Bj Urine : 1.025 ( 1000 – 1015 )
Leukosit : 25/Ul (+) (-)
NITRIT :(-) (-)
PROTEIN : 25 mg/dl (-)
GLUKOSA : ( - ) (-)
Keton : 150 mg/dl (-)
UROBILIN : ( - ) (- )
Bilirubin :(-) (-)
Eritrosit :(-) (-)
Ephitel : 10 – 15 ( 5 – 15 )

Hasil USG : 15 Oktober 2019

6/T/H, V, Bdp 68
FL 49, N 27 mgg
TBJ 800 gr, ketuban cukup
Plasenta disporpus posterior

I. TERAPI
Inf. Drip D5 Bicasma 1 amp.
O/ Minexa 6 mg ( jam 13.00 WIB)
O/ Minexa 6 mg (jam 01.00 WIB)
O/ Histolan (jam 20.00 WIB)

Gresik ,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Px mengatakan perut terasa kecang dan
Nyeri Melahirkan
nyeri pada bagian bawah perut Rangsangan pada
uterushhh

DO :
P : nyeri karena kontraksi
Kontraksi Uterus
Q : nyeri dan perut terasa kencang meningkat
R : pada perut bagian bawah dan kemaluan
S : Skala Nyeri 5
Prostaglandin
T : nyeri dirasakan saat kontraksi datang
meningkat
Kontraksi : (+)
Frekwensi : 3 – 4 x/menit
Kekuatan : teraba kencang Dilatasi Serviks
TD : 125/70 MmHg
N : 80 X/menit
RR : 20 X/menit
S : 36,6 oC

2. DS : px mengatakan khawatir dengan

kehamilannya

DO : Ansietas
- Tampak gelisah
- Mengeluh pusing
Perdarahan Vagina
TD : 125/70 MmHg
N : 80 X/menit
RR : 20 X/menit Menyatakan takut
gagal
S : 36,6 oC
akan kehamilan ini
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/ Tujuan Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx
 EVALUASI
No Diagnosa Tgl/ja SOAP TTD
m