FORMAT PENDATAAN ASUHAN KEBIDANAN

KOMUNITAS
“ KEPADA KELUARGA T. N R “

DOSEN PEMBIMBING :
MUSTIKA, SST. M. K. M

DISUSUN OLEH :
TIAS AYU NINGSIH 18012

AKADEMI KEBIDANAN HANG JEBAT

T. A 2018 /2019
 YAYASAN HANG JEBAT DUMAI
AKADEMI KEBIDANAN HANG JEBAT
Jl. Soekarno Hatta KM. 18. Kel Bukit Nenas Kec Bukit Kapur
Dumai Riau

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA
1. Nama kepala Keluarga : T. n R
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT, 003 , RW, 001 , NO, , DESA BATU PANJANG

2. Anggota Keluarga

N Nama Umu Jenis Hubunga Pendidika Pekerjaan Keteranga

o r Kelamin n n n
Keluarga
1. Ramzi 34 Laki-laki Kepala SMA Wiraswast
Thn keluarga a
2. Felda 30 Perempua Istri SMA IRT
Thn n
3. Vyra 13 thn Perempua Anak Smp Belum
n bekerja
4. David 10 Laki- laki Anak Sd Belum
ramzi Thn Bekerja
5. Indah 7 thn Perempua Anak Sd Belum
permat n bekerja
a
 3.Status kesehatan keluarga saat survey terakhir ( semua jenis penyakit)

No Nama Umur Jenis Riwayat Tempat

Kelamin Penyakit berobat
1. Ramzi 34 Thn Laki-laki Tidak ada Puskesmas
2. Felda 30 Thn Perempuan Tidak ada Puskesmas
3. Vyra 13 Thn Perempuan Tidak ada Puskesmas
4. David ramzi 10 Thn Laki-laki Tidak ada Puskesmas
5. Indah permata 7 Thn Perempuan Tidak ada Puskesmas

3. Pengambilan keputasan dalam keluaraga :

Suami√ √

4. Kematian dalam setahun terakhir

No Nama Bulan Jenis Sebab Keterangan

dan kelamin kematian
tahun
kematian
1. - - - - -
2.
3.
4.
5.

DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil
a. Riwayat kehamilan :
Umur kehamilan :

( 1 ) triwulan ( 2 ) ( 3 ) Triwulan
( 0-14 minggu ) Triwulan ( 29 – Lahir )
( 15-28 minggu)
Diagnosa Ibu : G, 3 , P, 3 , A 0
Janin : Tunggal

b. ANC : ( √ ) ya, ( ) tidak, bila ya apakah

( √ ) lengkap, ( minimal 4x / sesuai usia kehamilan )
( ) Tidak lengkap, ( kurang dari 4x lewat jadwal Waktu yang telah
ditentukan.

Dimana kebiasaan pemeriksaan kehamilan

( √ ) RS / PUSKESMAS ( ) Dokter /Bidan Praktek
( ) POLINDAS ( ) POSYANDU

Bila tidak ANC alasannya :

( ) Tidak tahu, ( ) tidak mau,
( ) jarak pelayanan kesehatan jauh
Lain -lain sebutkan,.....................................

C. Imunisasi TT
( √ ) lengkap, ( minimal 2x sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap ( kurang dari 2x.)
( ) Tidak imunisasi
Alasan Tidak imunisasi
( ) Tidak tahu ( ) tahu tapi tidak mau
( ) yan-kes jauh ( ) lain-lain, sebutkan...

D. Faktor resiko kehamilan

( ) ada, sebutkan.....
( √ ) Tidak ada

e. Keadaan Gizi ibu Hamil

1. Makanan yang dipantang selama hamil, sebutkan :
2. LILA 29 Cm
3. Kesimpulan status gizi ibu,.........
Anemia pada ibu hamil : ( ) ya, ( √ ) Tidak
Hb terakhir. : 10,4 gr%

f. Rencana persalinan
( √ ) Nakes ( ) Non nakes
 Alasan :................................

2.Neonatus

a. Status pemeriksaan neonatus

( √ ) lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
Alasan pemeriksaan tidak sama sekali
( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) yan- kes jauh

3.Ibu nifas
a. Ibu nifas hari ke 3 hari/minggu
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas?
( √ ) ya, ( ) tidak
c. Bila ya berapa kali? 3 Kali
d. Tempat pemeriksaan ( : ) RS
( ) PUSKESMAS
( √ ) bidan praktek., ( ) polindes
Bila tidak periksa, alasan:
( ) Tidak tahu, ( ) yan – kes jauh
( ) Tahu tapi tidak mau
e. Apakah ibu menyusi : ( √ ) ya, ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya ( sebutkan)...........
f. Obat-obat yang diminum saat ini : ( √ ) fit A, ( √ ) fe
Lain-lain sebutkan,...........
g. Apakah ibu melakukan perawatan puerperium : ya/tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya........

4.ibu bersalin : ( umur anak terakhir 0-1 tahun )

a. Siapa yang menolong persalinan :
( √ ) petugas kesehatan ( ) dukun terlatih
 ( ) dukun tidak terlatih lain-lain sebutkan.........
Alasan bersalin dengan dukun .........
b. Tempat bersalin
( √ ) sarana kesehatan, ( ) rumah
Lain- lain ( sebutkan) .......
Alasan bersalin dirumah /rumah dukun.......

5. Ibu menyusui ( umur anak terakhir 0-1 tahun )

a. Apakah ibu menyusui bayinya? ( √ ) ya, ( ) tidak
b. Keadaan gizi ibu menyusui : berat badan ibu menyusui. 63 Kg
c. Makanan yang dipantang selama menyusui.... Tidak ada
d. Penampilan ibu saat menyusui
( √ ) tanpak sehat ( ) kurang sehat ( ) tidak sehat
e. Kadar heomoglobin :( )<12 gr%, ( √ ) 12-14 gr%
( ) > 14 gr%
f. Apakah ibu melakukan perawatan payudara? Ya/tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya ( √ ) benar, ( ) salah
Jika tidak, alasannya, ( ) tidak tahu, ( ) tahu tapi tidak mau
6.sistem Reproduksi

✓ PMS
Apakah ada keluhan ( √ ) keputihan ( ) rasa gatal dikemaluan ( )
Masalah hubungan seksual ( ) kelukaan buang air kecil
Apakah sudah berobat? ( √ ) ya, ( ) Tidak

Jika tidak alasannya apa? ...........

Jika sudah berobat kemana?.. Puskesmas

✓ Menopouse ( ) ya, ( ) Tidak

Bila ya, sudah berapa lama...........
Adakah keluhan selama menopouse ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Bila ya apa keluhan
nya .................

7.Keluarga Berencana

a. Akseptor KB : ( √ ) ya/( ) tidak, bila tidak apa alasannya.....

b. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan
( ) pil ( ) suntik ( ) IUD ( √ ) implan ( ) kondom
 c. Beberap lama memakai alat kontrasepsi.......
d. Tempat pelayanan KB di : ( ) bidan/dokter ( ) RB ( ) RS
( √ ) PUSKESMAS ( ) lain -lain, sebutkan.........

DATA KESEHATAN BAYI

1. Status Gizi
a. BB : 3700 kg, PB : 52 Cm ( waktu lahir)
b. BB : 4,500 kg, PB : - Cm ( saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( √ ) ya, ( ) tidak
Bila ya Apakah : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( √ ) posyandu ( ) puskesmas
/fasilitas kesehatan lain bila tidak, alasannya...........
( ) Tidak tahu, ( ) yankes jauh, ( ) Tahu tapi
tidak mau

2. Status imunisasi

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi alasannya :

( ) Tidak tahu
( ) Yankes jauh
( ) Tahu tapi ibu sedang sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau

3. KMS
a. Apakah mempunyai kms? ( √) ya, ( ) tidak
b. Bila ya, kms terisi? ( √ ) ya, ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang? ( √ ) ya, ( ) tidak
Bila ya, apakah? ( √) Teratur ( 12x/sesuai usia),
( ) Tidak teratur
Dimana tempat penimbangan? ( √ ) posyandu,
( ) puskesmas /fasilitas kesehatan lain
Bila tidak alasannya : ( ) Tidak tahu, ( ) yankes jauh ,
( ) Tahu tapi ibu sibuk,
 ( ) Tahu tapi tidak mau.

4. Makanan yang diberikan kepada bayi

a. Status pemberian ASI ( √ ) masih diberikan,
( ) Tidak diberikan
Jika tidak, alasan : ( ) Tidak tahu, ( ) Tahu,
( ) Tahu tapi ibu tidak mau
( ) Asi sedikit, ( ) ibu menderita suatu penyakit

b . Kesesuaian jenis makanan bayi ( MPASI ) dengan usia

saat diberikan :
( √ ) sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) kebiasaan tradisi setempat
( ) lain-lain, sebutkan.............
5. kesan terhadap bayi saat pendataan.......(.kesan kepada ibu tetap
makan makanan yang bergizi..........)
.....
Status gizi ( √ ) Baik ( ) Cukup ( ) kurang
6. Apakah bayi disusui?
( √ ) ya ( ) Tidak
Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) <2 tahun ( √ ) 2 tahun
( ) > 2 Tahun
Bila tidak, alasannya.............

7. Pemberian pasi
( √ ) sebelum 4 bulan, Alasannya........
( ) setelah 4 bulan
DATA KESEHATAN BALITA
1. Status Gizi
a.BB : kg, PB : Cm
( waktu lahir)
b. BB : kg, PB : Cm
( saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya,
( ) tidak
Bila ya Apakah : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) posyandu
( ) puskesmas /fasilitas kesehatan lain bila tidak,
alasannya...........
( ) Tidak tahu, ( ) yankes jauh,
( ) Tahu tapi tidak mau

2. Status imunisasi

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi alasannya :

( ) Tidak tahu
( ) Yankes jauh
( ) Tahu tapi ibu sedang sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
3. KMS

a. Apakah mempunyai kms? ( ) ya, ( ) tidak

b. Bila ya, kms terisi? ( ) ya, ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang? ( ) ya, ( ) tidak
Bila ya, apakah? ( ) Teratur ( 12x/sesuai usia),
( ) Tidak teratur
Dimana tempat penimbangan? ( ) posyandu,
( ) puskesmas /fasilitas kesehatan lain
Bila tidak alasannya : ( ) Tidak tahu,
( ) yankes jauh ,
( ) Tahu tapi ibu sibuk,
( ) Tahu tapi tidak mau.
D. Kesan terhadap balita saat pendataan
Status gizi ( ) Baik ( ) cukup ( ) kurang

E. Apakah balita suka jajan? ( ) ya, ( ) tidak

Bila ya, berapa kali dalam sehari? ( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali
( ) >4 kali
Jenis jajan yang paling digemari.............

DATA LINGKUNGAN
1. Perumahan
Ventilisasi ( √ ) Baik ( ) cukup ( ) kurang
Lantai Rumah ( ) Tanah ( ) ubin ( √ ) semen
( ) kayu
2. Sumber air bersih
( √ ) sumur / pompa air ( ) sungai ( ) lain-lain
Kondisi air :
( √ ) memenuhi syarat kesehatan
( ) tidak memenuhi syarat kesehatan
3. SPAL
( √ ) selokan / Got ( ) empang ( )
sembarangan
4. Pembuangan Tinja
( √ ) septik tank ( ) cemplung ( )
sembarangan

FASILITAS SARANA KESEHATAN

1. Apakah didesa ini ada dana sehat? (√ ) ada ( ) tidak

ada
2. Jika ada apakah Keluarga ikut serta?
( √ ) ya ( ) Tidak, alasannya......
3. Apakah didesa ini ada polindes?
( √ ) ada ( ) tidak ada

4. Jika ada apakah keluarga memanfaatkan?

( ) ada ( √ ) Tidak ada
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan? 1 kg
6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan
( ) angkutan kota ( ) ojek ( ) jalan kaki
( √ ) lain-lain, sebutkan..... ( motor)