PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-
NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak
E. GENOGRAM
F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S: ºC N : x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
b. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
c. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
d. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
e. Irama napas teratur tidak teratur
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
MASALAH KEPERAWATAN :
3. Sistem Kardiovakuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. CRT < 3 detik > 3 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. JVP normal meningkat menurun
e. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
f. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya
 Tidak
g. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
MASALAH KEPERAWATAN :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
e. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
f. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
g. Pengkajian nyeri
P: Tulang yang rapuh pada daerah lutut
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: pada lutut kiri
S: 6
T: di rasakan terutama pada pagi hari dengan lama nyeri antara ½ sampai 1 jam
MASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengindraan
 a. Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
b. Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
c. Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN :

6. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan : ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : .................
bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
MASALAH KEPERAWATAN :

7. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsisten lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
MASALAH KEPERAWATAN :
 8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot

b. Pergerakan sendi bebas terbatas

c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen sindrom ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Akral hangat panas dingin kering basah
j. Turgor baik kurang jelek
k. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
l. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
MASALAH KEPERAWATAN :

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Luka gangrene  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah

MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Memotong kuku:
Ganti pakaian :
MASALAH KEPERAWATAN
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

K. TERAPI

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DATA ACTION RESPONSE

(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DATA ACTION RESPONSE

(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)
DATA ACTION RESPONSE
(IMPLEMENTASI) (EVALUASI)