INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. Data Inti
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Jumlah Anggota Keluarga :
2. Daftar Anggota Keluarga
No Nama No JK Hub Agama Pendidikan Pekerjaan KB Keadaan
KK Kel Fisik

NIlai dan kepercayaan :

1. Apa persepsi masyarakat ttg covid-19….?
a. Batuk disertai sesak
b. Batuk pilek biasa
c. Flu berat disertai dengan sesak napas atau gangguan saluran napas
berat
2. Apakah masih ada dilakukan solat berjamaah di daerah anda dengan
adanya covid 19 ?
a. selalu
b. kadang-kadang
c. tidak pernah
3. Apakah anda yakin kalau covid 19 merupakan musibah atau teguran
dari Tuhan ?
a. Selalu
 b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Sejarahnya
1. Apa dulu daerah ini pernah mengalami tentang penyakit covid-19 ?…
a. Belum pernah
b. Pernah
c. Tidak Pernah
2. Apakah dulu didesa anda pernah mengalami wabah penyakit yang
berbahaya?
a. Belum pernah
b. Pernah
c. Tidak pernah
Epidemiologi :
1. Kejadian desa ini ada yang menderita Covid-19 ?
a. Pendatang dari negara lain
b. Pendatang dari luar daerah
c. Warga di desa tersebut namun memilki penyakit komplikasi
B. Sub Sistem
1. Lingkungan Fisik
a. Apakah rumah saudara selalu dilakukan penyemprotan desinfektan
secara berkala?
a) Sering b. kadang kadang c. tidak pernah
b. Apakah rumah saudara terpapar sinar matahari?
a) Selalu b. kadang kadang c tidak pernah
c. Apakah anda/keluarga selalu melakukan cuci tangan dengan
sabun /hand hygiene setiap kontak dengan benda?
a) Selalu. b. Kadang c. tidak pernah
d. Apakah ada keluarga anda yang telah melakukan perjalanan dari luar
kota/provinsi/negara?
a) Ya b. kadang c) Tidak pernah
e. Apakah anda/keluarga sering keluar rumah untuk berkerumun dengan
orang lain ?
 a) Selalu b. sering c kadang d. tidak pernah
f. Apakah rumah saudara menyediakan tempat untuk cuci tangan
seperti hand sanitazer?
a) Tersedia b. kadang menyediakan c. tidak menyediakan
g. Apakah anda/keluarga rutin dalam melakukan aktivitas berjemur
setiap hari pada waktu pagi ?
a) Rutin setiap hari b. kadang-kadang c.
tidak pernah
h. Apakah anda/keluarga rutin olahraga setiap hari ?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
i. Apakah lingkungan keluarga anda merasa cemas/khawatir dengan
adanya virus Covid 19?
a) Selalu b kadang kadang c. tidak pernah
j. Apakah lingkungan anda/keluarga menyediakan air minum putih 8
gelas perhari?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
k. Apakah keluarga menyediakan suplemen vitamin untuk
meningkatkan daya tahan tubuh?
a) Selalu b. kadang adang c. tidak pernah
l. Apakah lingkungan rumah anda ada tersedia tempat pembuangan
sampah disekitar rumah?
a) Ada b. kadang ada kadang tidak c. tidak ada
m. Apakah pembuangan limbah di lingkungan rumah anda/keluarga
selalu mengalir?
a) Mengalir b. kadang tersumbat c, tersumbat
n. Berapa kali anda membersihkan rumah dalam sehari?
a) 1x b 2x c. 3x
o. Jenis aktivitas kebersihan rumah yang dilakukan setiap hari
a. Menyapu b. Mengepel c. semuanya
p. Apakah ada yang sudah terjangkit covid-19 di lingkungan anda?
a. Ada b. tidak ada
q. Pencahayaan di dalam rumah saat siang hari
 a. Baik (25 cm jarak baca)
b. Kurang <25 cm jarak baca
r. Terdapat hewan peliharaan dirumah
a. Ya b. Tidak
s. Jika Ya, dimana letaknya
a. Di dalam rumah b. di luar rumah
t. Jarak di area pemukiman
a. Padat (>10 meter) b. Jarang (>10 meter)
u. Apakah di tempat tinggal anda sudah diwajibkan sistem lock down ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
pernah
v. Apakah dilingkungan tempat tinggal anda ada sosialisasi tentang
covid-19 ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
Pernah
w. Apakah terdapat pasien positif covid-19 di tempat tinggal anda?
a. Mengetahui b. Tidak mengetahui c. sedikit
mengetahui
x. Apakah di desa anda ada yang menderita atau menjadi ODP, PDP
covid 19 ?
a. Mengetahui b. Sedikit mengetahui c. Tidak mengetahui
y. Apakah anda dan keluarga istirahat cukup selama 6-8 jam setiap hari
dalam rangka menjaga kesehatan?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
z. Apakah lingkungan desa anda termasuk zona merah covid 19 ?
a. Ya b. Tidak
2. Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Apakah lingkungan anda/keluarga selalu memberi tahu keluhan
kesehatan kepada pelayanan kesehatan?
a) Selalu b. kadang kadang c tidak pernah
b. Apakah salah satu dari anda/keluarga saat ini sedang mengalami
deman?
 a) Ya b) Tidak
c. Apakah anda/keluarga ada yang sedang mengalami sakit flu dan
batuk?
a) Selalu b kadangkadang c tidak pernah
d. Apakah lingkungan anda terdapat anggota keluarga yang sedang sakit
dipelayanan kesehatan?
a) Ya b) Tidak
e. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan?
a. Selalu/rutin
b. kadang-kadang (jika sakit)
c. tidak pernah
f. Sarana kesehatan terdekat dari rumah anda
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Dokter/perawat/bidan praktek
g. Sarana kesehatan yang sering anda/keluarga kunjungi saat sakit
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Dokter/perawat/ bidan praktek
h. Jenis pengobatan ketika merasa sakit
a. Obat b. Jamu c. alternative lain (spt : dukun)
i. Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah anda
a. <10 km b. >10 km
j. Apakah pelayanan kesehatan ditempat tinggal anda menerima
pemeriksaan covid-19?
a. Selalu b. Tidak pernah c. Kadang-kadang
k. Apakah pelayanan kesehatan yang ada di desa anda sudah cukup baik
dalam menerima keluhan masyarakat?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
l. Apakah layanan kesehatan di desa anda buka setiap hari?
 a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
m. Apakah pihak pukesmas dan kader desa berperan dalam menjalankan
layanan kesehatan yang ada di desa anda?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
n. Apakah anda memiliki kartu jaminan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
o. Apakah jika anda merasa sakit langsung periksa ke layanan kesehatan
di temapat anda?
a. Selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
p. Apakah posko covid 19 di desa anda melakukan pemeriksaan kepada
setiap orang yang masuk ke desa anda?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. tidak pernah

3. Ekonomi
a. Apakah dengan adanya wabah covid 19 anda/keluarga mengalami
kesulitan masalah ekonomi?
a) selalu b kadang kadang c.tidak pernah
b. Apakah dengan adanya Covid 19 keluarga mengalami pengaruh
terhadap pekerjaannya?
a) Berpengaruh b kadang berpengaruh c. tidak berpengaruh
c. Pekerjaan yang dilakukan saat terjadi pandemi covid-19
a. Di dalam rumah b. di luar rumah
d. Pendapatan yang diperoleh saat terjadi pandemi covid-19
a. Meningkat b. Tetap c. Menurun
e. Apakah di tempat anda bekerja tersedia APD yang tepat ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
f. Apakah keluarga anda memiliki tabungan selama adanya wabah covid
19 ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
g. Apakah anda memiliki ide untuk mengatasi pendapatan anda yang
menurun selama anda di rumah ?
a. Selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
 h. Apakah ada bantuan sembako dari pemerintah karena tidak boleh
keluar rumah akibat adanya covd 19 ?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah

4. Keamanan Transportasi
a. Apakah anda/keluarga berpergian dengan menggunakan kendaraan
selalu memakai masker ?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
b. Apakah didesa anda/keluarga sudah terdapat posko covid 19?
a) Ada b. kadang ada kadang tidak c. tidak ada
c. Apakah keluarga sehabis pergi jauh selalu ganti baju dan mandi saat
tida di rumah?
a. Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
d. Apakah anda melakukan karantina mandiri saat pandemi covid-19?
a. Ya b. Tidak
e. Jenis kendaraan saat keluar rumah saat pandemi covid-19
a. Sepeda/motor b. Mobil c. kendaraan umum
f. Apakah anda selalu mengganti pakaian setelah bepergian ?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
g. Apakah di fasilitas kesehatan desa anda sudah memiliki alat
transportasi yang memadai untuk penganganan covid 19 seperti
ambulan ?
a. Ya b. tidak

5. Politik dan pemerintahan

a. Apakah desa memiliki aturan dari desa terkait pencegahan Covid 19
yang disosialisasikan ke masyaarakat ?
a) Ya b kadang kadang c) Tidak pernah
b. Apakah dikeluarga anda terdapat aturan terkait pencegahan Covid 19?
a) Selalu b kadang c, tidak pernah
c. Apakah anda/saudara mentaati aturan yang telah dibuat oleh
pemerintah desa terkait covid 19?
 a) Selalu b kadang kadang c,. tidak pernah
d. Jenis himbauan yang didapatkan dari pemerintah setempat mengenai
covid-19
a. Mengisolasi diri (karantina)
b. Menjaga jarak
c. Mencuci tangan
d. Memakai masker
e. semua
e. Jenis himbauan yang diterapkan oleh keluarga anda mengenai covid-
19
a. Mengisolasi diri (karantina)
b. Menjaga jarak
c. Mencuci tangan
d. Memakai masker
e. Semua
f. Apakah masyarakat ditempat anda ikut serta membantu pemerintah
dalam pencegahan covid-19 ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
g. Apakah anda termasuk relawan dalam pencegahan covid-19 di tempat
tinggal anda ?
a. Ya b. Tidak
h. Apakah perangkat desa ditempat tinggal anda aktif dalam melakukan
sosialisai dalam pencegahan covod-19 ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
i. Apakah kantor pemerintahan masih buka dengan adanya covid 19 ?
a. Selalu b.Kadang-kadang c. tidak pernah
j. Apakah pemerintah desa anda menghimbau warga desa untuk isolasi
diri di rumah ?
a. Selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah

6. Komunikasi
 a. Apakah anda/keluarga selalu bertanya kepada petugas kesehatan
terkait dengan Covid 19?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
b. Apakah anda/keluarga sering berkomuniksi terkait covid 19 dengan
tetangga dan kelaurga ?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
c. Apakah anda/keluarga selalu menjaga jarak saat beriteraksi dengan
orang lain?
a) Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
d. Apakah anda/keluarga menggunakan gadget/Hp saat melaporkan
keluhan kesehatan kepada petugas kesehatan?
a) Ya b. kadang kadang c) Tidak pernah
e. Apakah rutin diadakan penyuluhan covid-19 di lingkungan sekitar
anda
a. Setiap hari b. kadang-kadang c. Tidak pernah
f. Lingkungan sekitar anda masih mengadakan perkumpulan saat
pandemi covid-19
a. Selalu b. kadang-kadang c. Tidak pernah
g. Apakah anda masih menghadiri perkumpulan saat pandemi covid-19
a. Selalu b. kadang-kadang c. Tidak pernah
h. Apakah anda sudah mengetahui cara pelaporan kepada ketugas
kesehatan dan perangkat desa jika anda baru saja melakukan
perjalanan dari luar kota ?
a. Tahu
b. Sedikit tahu
c. Tidak tahu
i. Apakah di desa anda ada tempat pengaduan terkait masalah cvid 19 ?
a. Selalu b.kadang-kadang c. tidak pernah

7. Pendidikan
a. Apakah anda/keluarga tahu cara pencegahan dan tandanya bahaya
Covid 19?
 a) Mengetahui b kadang mengetahui c. tidak mengerti
b. Apakah anda/keluaga sering mendengarkan berita penyuluhan tentang
covid 19 melalui media masa TV?
a) Selalu b. kadang kadang c tidak pernah
c. Apakah anda/keluarga mengetahui protokol penerimaan jenazah yang
terkena covid 19?
a) Tahu b. Sedikit tahu c. Tidak tahu
d. Jenis pendidikan kesehatan yang didapatkan mengenai covid-19
a) Penyuluhan
b) Poster/ media cetak
c) Media Sosial
d) Media elektronik
e) Semua
e. Pengetahuan mengenai covid-19
a) Penyebab
b) Tanda dan gejala
c) Pencegahan
d) Semua
f. Apakah anda mengikuti perkembangan berita mengenai covid-19?
a. Selalu b. Jarang c. Tidak Pernah
g. Apakah anda/ keluarga ketika sedang batuk mengetahui cara batuk
yang benar?
a. mengetahui b. Tidak mengetahui c. sedikit mengetahui
h. Apakah anda/ keluarga mengetahui etika keluar dan masuk rumah
dalam pencegahan Covid-19?
a. Tahu
b. Sedikit tahu
c. Tidak tahu
i. Apakah menurut anda covid 19 termasuk penyakit yang berbahaya?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
8. Rekreasi
a. Apakah anda/ keluarga sering berpergian keluar rumah?
a. Sering
 b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
b. Apakah anda/keluarga habis bepergian dari luar kota yang berisiko
zona merah ?
a) Ya 1 minggu yang lalu b) Ya >1 minggu sedikit c)
tidak pernah
c. Apakah anda/keluarga sering berpergian ke luar rumah menggunakan
alat pelindung masker ?
a) Selalu b kadang kadang c tidak pernah
d. Apakah anda masih mengunjungi fasilitas umum saat pandemi covid-
19?
a. Selalu b. kadang-kadang c. Tidak pernah
e. Terakhir anda melakukan perjalanan dari luar daerah/luar negeri
a. < 14 hari terakhir b. > 14 hari terakhir
f. Apakah di daerah anda ada tempat rekreasi, jika ada masih dibuka
setelah ada covid 19 ?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
g. Apakah dengan adanya larangan ke luar rumah anda merasa bosan
dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa ?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah