SURAT PERSETUJUAN

PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :
Penanggung jawab, istri/suami/anak dari pasien/............:
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju dilakukan ronde keperawatan

Gombong,..................................2020

Mahasiswa yang menerangkan Penanggung jawab

Ani Arnani Ima Muhimatul M

Seksi-seksi:
1. Devi Triningsih
2. Dwinanda D
3. Eka Yulia M N
4. Gayuh Dwi L
5. Lilis Fitrianingrum
6. M. Hadi Maslabib
7. Oktianingsih Eka W
8. Priatina Pangesti
9. Titi Ma’rifah
10. Yesika Garbella S
 RESUME
PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN
RUANG : MULTAZAM PREMIUM
RS PKU Muhammadiyah Gombong
Nama Masalah Pemimpin Peserta
Tgl/Jam Dx Medis Hasil RTL
Pasien Keperawatan Ronde Ronde

14 Tn. S CHF Ketidakefektifan M. Hadi

Februari pola nafas Maslabib
20 2020
Pukul:
PROPOSAL PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DIRUANG PERAWATAN MULTAZAM
PREMIUM RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG

Disusun Oleh:

1.Ani Arnani (A32019007)

2.Devi Triningsih (A32019019)
3.Dwinanda D (A32019027)
4.Eka Yulia M (A32019029)
5.Gayuh Dwi L (A32019040)
6.Ima Muhimatul M (A32019044)
7.Lilis Fitrianingrum (A32019062)
8.M Hadi Maslabib (A32019071)
9.Oktianingsih Eka W (A32019083)
10. Priatina Pangesti (A32019084)
11. Titi Ma’rifah (A32019106)
12. Yesika Garbella S (A32019112)

PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMNBONG

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manajemen adalah proses dalam mengatur dan mengadaptasikan
segala tindakan untuk mencapai tujuan bersama, manajemen berfungsi
untuk melakukan semua kegiatan yang perlu dilakukan dalam angka
pencapaian tujuan dalam batas yang telah ditentukan pada tingkat
administrasi (Malayu & Malayu S, 2016). Sementara itu manajemen
keperawatan adalah suatu proses yang bekerja melalui anggota staf
keperawatan untuk memberikan asuhan, pengobatan dan bantuan terhadap
pasien dengan tugas khusus yang harus dilaksanakan oleh pengelola
keperawatan meliputi: merencanakan, mengorganisasi, mengarahkan dan
mengawasi sumber-sumber yang ada baik SDM, alat, maupun dana
sehingga dapat memberikan pelayanan keperawatan yang efektif baik
kepada pasien, keluarga serta masyarakat umum (Nursalam, 2011).
Pelayanan keperawatan yang efektif dan profesional dapat
membantu pasien dalam mengatasi masalah keperawatan yang dihadapi
saat ini, salah satu bentuk pelayanan tersebut adalah dengan
memperhatikan seluruh keluhan yang dirasakan pasien, kemudian
mendiskusikan dengan tim keperawatan untuk merencanakan pemecahan
masalahnya (Nursalam, 2011). Pelayanan keperawatan yang
dikembangkan untuk mencapai hal tersebut adalah melalui ronde
keperawatan.
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat
disamping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan
keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilaksanakan oleh perawat primer,
konselor, kepala ruang, perawat associete dan perlu juga melibatkan
seluruh anggota tim kesehatan (Mugianti, 2016).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan masalah
keperawatan yang dialami pasien dapat teratasi.
2. Tujuan Khusus
a. Tim kesehatan mampu mengenali masalah keperawatan pasien
yang belum teratasi
b. Tim kesehatan mampu mengemukakan alasan ilmiah terhadap
masalah-masalah keperawatan yang dialami pasien.
c. Tim kesehatan mampu merumuskan intervensi dan melakukan
implementasi masalah keperawatan yang berorientasi pada pasien.
C. Manfaat
1. Pasien
Membantu mengatasi masalah keperawatan pasien yang belum tertasi
dengan baik.
2. Perawat
a. Terciptanya komunikasi yang efektif antar perawat profesional.
b. Terjalin kerja sama antar tim kesehatan.
c. Perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat
kepada pasien.
 BAB II
RENCANA KEGIATAN

A. Topik : Asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis

CHF dengan diagnosa keperawatan utama
Ketidakefektifan Pola Nafas
B. Sasaran : Tn. S
C. Peserta : Mahasiswa berperan sebagai kepala ruang,
perawat primer, perawat assosiate, apoteker, ahli gizi, dokter
penanggung jawab, pasien dan keluarga pasien.
D. Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
E. Hari/Tanggal : Jumat, 14 Febuari 2020
F. Metode : Ceramah, diskusi
G. Media : Makalah
H. Tim Ronde Keperawatan
1. Kepala ruang keperawatan
2. Perawat primer
3. Perawat assosiate
I. Proses Ronde Keparawatan
1. Pra Ronde
a. Menentukan kasus dan topik
b. Menentukan tim ronde
c. Membuat informed consent
d. Mencari literatur
e. Diskusi
2. Ronde
a. Pemaparan masalah keperawatan pasien
b. Diskusi
3. Paska Ronde
a. Evaluasi pelaksanaan ronde
J. Mekanisme Kegiatan
No Waktu Kegiatan Pj Pasien/keluarga
1 5 menit Pembukaan: Mahasiswa Mendengarkan
- Memberi salam
2 15 - Menyampaikan Mahasiswa Mendengarkan
menit tujuan ronde
- Menyampaikan
masalah
keperawatan yang
sudah teratasi dan
belum teratasi
3 5 menit Menyampaikan Ketua tim Mendengarkan
implementasi
keperawatan yang
sudah dilakukan
4 15 Diskusi merencanakan Ketua tim, Diskusi
menit tindakan yang akan kepala bersama
dilakukan untuk ruang, PP,
menyelesaikan masalah PA,
Apoteker,
Ahli Gizi,
DPJP,
keluarga
pasien dan
pasien
5 5 menit Penutup
- Ucapan salam
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis
1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah sindrom klinis
(sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik
(saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jantung (Marulam, 2014).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu keadaan dimana
jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah
untuk metabolisme tubuh, gagalnya aktivitas jantung terhadap
pemenuhan kebutuhan tubuh, fungsi pompa jantung secara
keseluruhan tidak berjalan normal. CHF merupakan kondisi yang
sangat berbahaya, meski demikian bukan berarti jantung tidak bisa
bekerja sama sekali, hanya saja jantung tidak berdetak sebagaimana
mestinya (Susanto, 2010).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah ketidakmampuan jantung
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien (Keith et all, 2008).
Kesimpulanya penyakit CHF adalah ketidakefektifan jantung
dalam memompa darah sehingga kebutuhan darah bagi tubuh kurang
terpenuhi dan menimbulkan berbagai gejala klinis.
2. Etiologi
Penyebab CHF menurut Keith et all (2008), adalah :
a. Hipertensi (10-15%)
b. Kardiomiopati (dilatasi, Hipertrofik, restriktif)
c. Penyakit katup jantung (mitral dan aorta)
d. Kongenital (defek sputum atrium) (atrial septal defect / ASD),
(VSD ventricle septal defect)
e. Aritmia (persisten
 f. Alkohol
g. Obat-obatan
h. Kondisi curah jantung tinggi
i. Perikardium (kontriksi atau efusi)
j. Gagal jantung kanan (hipertensi paru)
3. Tanda dan Gejala
Menurut Wijaya & Putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai
berikut :
a. Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada
mekanisme kontrol pernafasan
Gejala :
1) Dyspnea
Terjadi karena penumpukan atau penimbunan cairan dalam
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan
dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan yang
minimal atau sedang.
2) Orthopnea
Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring,
tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur
atau duduk di kursi, bahkan saat tidur.
3) Batuk
Hal ini disebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak
produktif, tetapi yang sering adalah batuk basah yaitu batuk
yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak,
yang kadang disertai dengan bercak darah.
4) Mudah lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunya
 pembuangan sisa hasil metabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi akibat distress pernafasan dan batuk.
5) Ronkhi
6) Gelisah dan cemas
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stress akibat
kesakitan bernafas dan pengetahuan bahkan jantung tidak dapat
berfungsi dengan baik.
b. Gagal jantung kanan
Menyebabkan peningkatan vena sistemik
Gejala :
1) Oedem perifer
2) Peningkatan berat badan
3) Distensi vena jugularis
4) Hepatomegali
5) Asites
6) Pitting edema
7) Anoreksia
8) Mual
c. Secara luas peningkatan Cardiac Out Put (CPO) dapat
menyebabkan perfusi oksigen kejaringan rendah, sehingga
menimbulkan gejala :
1) Pusing
2) Kelelahan
3) Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas
4) Ekstrimitas dingin

Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta sekresi

aldosteron dan retensi cairan dan natrium yang menyebabkan
peningkatan volume intravaskular
4. Patofisiologi
a. Mekanisme dasar
Kelainan kontraktilitis pada Gagal Jantung Kongestif akan
mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas
ventrikel kiri yang menurun mengurangi Cardiac Out Put (COP)dan
meningkatkan volume ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume
akhir diastolik ventrikel) maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir
diastolik kiri LEDV (laju endap darah ventrikel). Dengan
meningkatnya LEDV maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium
karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung kedalam anyaman
vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan pena paru-paru.
Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi
tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan
melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema
intersitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan
cairan merembas kealveoli dan terjadi lah edema paru-paru.
b. Respon kompensentorik
1) Meningkatkan aktivitas adrenergik simpatik
Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas
adrenergik simpatik yang dengan merangsang pengeluaran
katekolamin dan saraf-saraf adrenergik jantung dan medula
adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraktil akan
meningkat untuk menambah Cardiac Out Put (COP), juga
terjadi vasokontriksil arteri perifer unruk menstabilkan tekanan
arteri dan retibusi volume darah dengan mengurangi aliran
darah keorgan-organ yang rendah metabolismenya, seperti kulit
dan ginjal agar perfusi kejantung dan ke otak dapat
dipertahankan. Vasokontriksi akan meningkatkan aliran balik
vena kesisi kanan jantung yang selanjutnya akan menambah
kekuatan kontriksi.
2) Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem Renin
Angiotensin Aldosteron (RAA), aktvitas RAA menyebabkan
retensi Na dan air oleh ginjal, meningkatan volume ventrikel-
 ventrikel tegangan tersebut.peningkatan beban awal ini akan
menambah kontrakbilitas miokardium.
3) Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah
hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding.
4) Efek negatif dari respon kompensantorik
Pada awal respon kompensantorik menguntungkan namun pada
akhirnya dapat menimbulkan berbagai gejala, meningkatkan
laju jantung dan memperburuk tingkat gagal jantung. Resistensi
jantung yang dimaksudkan untuk meningkatkatkan kekuatan
kontraktilitas dini mengakibatkan bendungan paru-paru dann
vena sistemik dan edema, fase kontruksi arteri dan retribusi
aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada pada anyaman
vaskuler yang terkena menimbulkan tanda serta gejala,
misalnya berkurangnya jumlah air kemih yang dikeluarkan dan
kelemahan tubuh, vasokontriksi arteri juga menyebabkan beban
akhir dengan memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel,
beban akhir juga meningkat kalau dilatasi ruang jantung.
Akhibat kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen
juga meningkat, yang juga ditambah lagi adanya hipertensi
mikard dan perangsangan simpatik lebih lanjut. Jika kebutuhan
miokard akan oksigen tidak terpenuhi maka akan terjadi
iskemia miokard akhirnya dapat timbul beban miokard yang
tinggal dan serangan gagal jantung yang berulang (Wijaya
Saferi A dkk, 2013).
5. Pathway

6. Pemeriksaan Diagnostik
6.Pemeriksaan Diagnosti
a. Elektrokardiogram (EKG) : Hipertropi atrial atau ventrikular,
penyimpangan axis, iskemia, dan kerusakan pola mungkin terlihat.
Distrimia, misalkan takikardia, fibrilasi atrial, mungkin
seringterdapat kapasitas vital paru (KVP), kenaikan segmen ST/T
persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan
adanya aneurisme ventrikular (dapat menyebebabkan
gagal/disfungsi jantung).
b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doppler) : Dapat
menunjukkan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktural katup, atau area penuruan kontraktilitis
ventrikular.
c. Scan jantung : (Multigated Acquisition [MUGA]) : Tindakan
penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
d. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri,
dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga mengkaji potensi arteri
koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel menunjukkan
ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.
e. Rontgen dada : Dapat menunjukkan perbesaran jantungn, bayangan
mencerminkan dilatasi/hipetrofi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah mencerminkan peningkatan peningkatan tekanan
pulmonal. Kontur abnormal misalkan bulging pada perbatasan
jantung kiri, dapat menunjukkan aneurisme ventrikel.
f. Enzim Hepar : Meningkat dalam gagal/kongestif hepar.
g. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretik.
h. Oksimetri nadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika
Gagal Jantung Kongestif akut memperburuk chronic obstructive
pulmonary (PPOM) atau Gagal Jantung Kongestif Kronik.
i. Analisa Gas Darah (AGD) : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan
alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia dengan
peningkatan partial of carbon dioxide (PCO2) akhir.
j. Blood Urea Nitrogen (BUN), kreatinin : Pengkatan BUN
menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
k. Albumin/transferin serum : Mungkin menurut sebagian akibat
penurunan masukan protein atau penurunan sistesis protein dalam
hepar yang mengalami kongestif.
l. Artial Septal Defect (ASD) : Mungkin menunjukkan anemia,
polisitemia, atau perubahan kepekatan menandakan retensi air,
mencerminkan Myocard Infark (MI) baru/akut, perikarditis, atau
status inflamasi atau infeksius lain.
m. Kecepatan sedimentasi (ESR) : Mungkin meningkat, menandakan
reaksi inflamasi akut.
n. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan
hiperaktivitas tiroid sebagai pre-pencetus Gagal Jantung Kongestif.
(Donges Mariyan E. dkk,2011).
FORMAT PENGKAJIAN TINJAUAN KASUS RONDE KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 11/02/2020 tanggal pengkajian : 13/02/2020

Ruang : Multazam Premium 3B pengkaji : Kelompok 6

DATA SUBYEKTIF
I. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTP
Alamat : Bejiruyung
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Bejiruyung
Hubungan Dengan Keluarga : Istri pasien
II. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak napas
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien Tn. S datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong
pada tanggal 11 Februari 2020 dengan keluhan sesak nafas secara
tiba, dada terasa berat. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13
 Februari 2020 pasien mengatakan sesak, sesak bertambah saat
dibawa berjalan terlalu jauh, lemas. Keadaan umum cukup,
kesadaran compos metis dengan GCS E4M6V5. Pemeriksaan
tanda-tanda vital : TD = 180/100 mmHg, RR= 25 x/menit, N= 90
x/menit , S= 36 C. Hasil pemeriksaan RO Thorak : terdapat oedema
pulmo grd 0-1 ddx bronchitis, cardiomegali. Pasien telah diberi
terapi furosemid, ranitidin, cefotaxim, bisoprolol, lansoprazol,
antaside sirup, digoxin, sinfastatin.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami riwayat
hipertensi dan stroke pad tahun 2012.
III. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola napas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS sempat
mengalami sesak napas dan berobat ke dokter monte.
Saat di kaji : Pasien masih mengalami sesak napas,
menggunakan alat bantu napas nasal kanul 3 liter/menit, RR
27x/menit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa makan 3 x sehari dan
selalu habis, minum 5-6 gelas/hari
Saat di kaji : Pasien mengatakan masih sama makan 3 x sehari
dengan menu diit yang diberikan dari RS dan tidak selalu habis, klien
minum ± 4-5 gelas/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari dengan warna
kuning dan bau khas, serta BAK ± 3-5/hari dengan warna dan bau
khas.
Saat di kaji : Pasien mengatakan BAB tetap sama 1 x/hari
dengan warna dan bau yang khas, BAK ± 3-4 x/hari dengan warna dan
bau khas.
4. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Psien mengatakan bisa tidur malam 5-6 jam/hari,
nyenyak tanpa gangguan apapun.
Saat di kaji : Pasien mengatakan tidak dapat beristirahat karena
sesak yang dirasakan.
5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan semua aktivitas secara mandiri.
Saat di kaji : Pasien mengatakan hanya mampu terbaring lemah
dan membatasi aktifitas.
6. Pola Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan yaman dengan kondisi
kesehatannya dan tidak merasakan sesak napas.
Saat di kaji : Pasien mengatakan merasa kurang nyaman
dengan kondisi kesehatannya saat ini karena sesak yang dirasakan.
7. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaian 2x sehari
dan dilakukan secara mandiri.
Saat di kaji : Pasien mengatakan mengganti pakaian 1x sehari
dan dibantu oleh keluarga.
8. Pola personal higine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari, sikat
gigi 2x, dan keramas 1 x dalam 2 hari tanpa bantuan dari orang lain.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya diseka oleh keluarga.
9. Pola pertahanan suhu
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa menggunakan selimut
jika kedinginan, suhu 36,5 ̊C.
Saat dikaji : Suhu pasien 360C.
10. Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien megatakan belum memahami tanda dan
gejala penyakit yang dialami, belum memahami obat yang dikonsumsi.
 Saat dikaji : Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit
yang dialaminya.
11. Pola spiritual
Sebelum sakit : Pasien biasa solat 5 waktu seperti biasa.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa melalukan shalat di rumah sakit
karena sakit. Pasien berharap dengan perawatan yang diberikan, pasien
bisa sembuh dan yakin dengan pertolongan Tuhan dirinya bisa
sembuh.
12. Pola bekerja
Sebelum dikaji : Pasien bekerja sebagai pedagang makanan.
Saat dikaji : Pasien mengataka sudah tidak bekerja semenjak
sakit.
13. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien hanya dirumah,kadang–kadang kerumah
tetangga atau ke rumah anaknya bermain dengan cucunya.
Saat dikaji : Pasien hanya menonton tv diruangan.
14. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien bisa berkomunikasi dengan lancar
menggunakan bahasa jawa.
Saat dikaji : Pasien bicara dengan bahasa jawa lancar tapi agak
lemah.
IV. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
Mesocphal, tidak ada lesi, tidak ada hematome, rambut berwarna
hitam, kulit kepala sedikit kotor.
2) Mata :
Penglihatan baik, Simetris, sklera anikterik, konjuntiva ananemis
3) Telinga :
Letak simetris, tidak ada lesi, terdapat sedikit serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungi pendengaran baik.
4) Hidung :
 Letak simetris, tidak ada lesi, tidak ada lendir, terpasang oksigen
5) Mulut :
Tidak terdapat stomatitis, gigi berwarna kuning dan kotor, mukosa
bibir kering
6) Leher :
Tidak ada pemebesaran kelenjar thyroid dan limfe
7) Dada :
a) Paru :
Inspeksi :Tidak aja benjolan, dada sebelah kanan
lebih besar
Palpasi :Terasa getarannya sama
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Terdengar ronchi
b) Jantung :
Inspeksi :Ictus cerdis, tampak pada intracosta 2-4
Palpasi :Teraba cardiomegali
Perkusi :Redup
Auskultasi : Suara jantung abnormal
c) Abdomen :
d) Inspeksi : Supel
e) Palpasi : Adanya nyeri tekan pada ulu hati
f) Perkusi : Thypani
g) Auskultasi : bising usus 10x/menit
8) Ekstremitas
Ekstremitas bawah : Terdapat edema di kedua kaki
 V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. Leukosit 8.94 3.8 -10.6 rb/Ul
2. Eritrosit 4.83 4.4 – 5.9 Jt/l
3. Hemoglobin 14.2 13.2 -17.3 Gt/dl
4. Hematokrit 44.5 40 – 52 %
5. MCV 92.3 80 - 100 Fl
6. MCH 29.5 26 - 34 Pg
7. MCHC 31.9 32-36 g/dl
8. Trombosit 197 150 - 440 Rb/ul
9. Basofil 0.4 0.0 -1.0 %
10. Eosinofil 3.7 2.0 -4.0 %
11. Neutrofil 53.3 50.0 – 70.0 %
12. Limfosit 37.8 25.0 – 40.0 %
13. Monosit 4.8 2.0 – 8.0 %
14. Gula Darah Sewaktu 101 70 -105 Mg/dl
15. Ureum 30 15 - 39 Mg/dl
16. Creatinin 13.5 0.9 – 1.3 Mg/dl
17. Natrium 141.4 135 -147 mEql
18. Kalium 3.60 3.5 - 5.0 mEql
VI. TERAPI OBAT
No. Nama Obat Dosis Rute
1. Injeksi furosemid 40 mg IV bolus
2. Ranitidin 50mg , IV bolus
3. cefotaxime 1 gr IV bolus
4. Bisoprolol 5mg Oral
5. Lansoprazol 15 mg Oral
6. Digoxin 500 mg Oral
7. Sinfastatin 40 mg Oral
8. Antasid syrup 200mg Oral

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
Sinus Tachycardia
Anteroseptal infarction (acut)
Unspcifiet ST-T abnormality
Marked clockwis rotation
Marked left axis deviation
2. Pemeriksaan RO Thorax (12 febuari 2020)
KESAN :
Oedema pulmo grd 0-1 ddx bronkhitis cardiomegali
 A. Analisa data

Hari, tgl No Data Fokus Etiologi Problem

dx
Kamis, 1 DS : Ketidakefektifan Keletihan otot
13/02/ - Pasien mengatakan pola nafas pernafasan
2020 sesak napas
bertambah saat
berjalan jauh.
DO :
- Dispnea
- Menggunakan alat
bantu napas nasal
kanul 3 liter/menit
- TTV :
TD : 180/90, RR :
26 x/menit,
N : 90x/menit
- Hasil pemeriksaan
thorax edema pulmo
grd 0-1 dan
kardiomegali

Kamis, 2 Ds :- Pasien mengataka Intoleransi Ketidakseimban

13/02/ lemah, sesak dan aktifitas gan antara
2020 berkeringat dingin saat suplay dan
berjalan jauh atau kebutuhan O2
melakukan aktivitas
berlebih.
Do :
- Pasien tampak lemah
 -Pasien tampak terbaring
ditempat tidur
- Pembatasan aktifitas
- pasien dibantu keluarga
untuk aktivitasnya
Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola nafas bd keletihan otot pernafasan

2. Intoleransi aktifitas bd Ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan
O2
B. Intervensi

Hari/tgl/j
Diagnosa NOC NIC
am
Kamis, Ketidakefe Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas :
ktifan pola
13 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
nafas bd
Februari keletihan diharapkan masalah pola nafas dapat (misalnya bradipnea,
otot
2020 teratasi dengan KH : takipnea, hiperventilasi,
pernafasan
Status pernafasan : pernafasan kusmaul,
Indikator A T respirasi biot, dan pola
Menunjukan jalan 1 4 ataxic).
nafas yang paten 2. Monitor saturasi O2
(irama nafas,frekuensi pada pasien yang
pernafasan dalam tersedasi (SaO2, SvO2,
rentang normal) SoO2) sesuai dengan
Tanda-tanda vital 1 4 yang ada.
dalam rentang normal 3. Monitor kecepatan
(TD,nadi,pernafasan) irama, kedalaman dan
Tidak menggunakan 1 4 kesulitan bernafas
otot bantu pernafasan 4. Monitor kelelahan otot-
Keterangan : otot diafragma dengan
1: Berat pergerakan parasoksikal.
2: Cukup Berat 5. Monitor keluhan sesak
3: Ringan nafas pasien termasuk
4: Sedang kegiatan yang
5: Tidak Ada meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas.
6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
 7. Motivasi untuk bernafas
pelan, dalam, berputar
dan batuk.
8. Kelola pemberian
bronkodilator sebagai
mana mestinya.
9. Kelola pengobatan
aerosol, sebagai mana
mestinya.
Kamis, Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi :
13 aktifitas keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi gangguan
Februari bd diharapkan masalah intoleransi fungsi tubuh yang
2020 Ketidaksei aktivitas dapat teratasi dengan kriteria menyebabkan kelelahan.
mbangan hasil : 2. Monitor kelelahan fisik
antara Konserfasi energi dan emosional.
suplay dan Indikator A T 3. Monitor pola dan jam
kebutuhan Meningkatnya toleransi 1 4 tidur
O2 terhadap aktivitas yang 4. Sediakan lingkungan
ingi dilakukan nyaman dan rendah
Mampu melakukan 1 4 stimulus mis. Cahaya
aktifitas sehari-hari (ADLS bising, kunjungan.
secara mandiri) 5. Tingkatkan istirahat
Berkurangnya kelemahan 1 4 6. Berikan aktivitas
dan kelelahan yang distraksi yang
dirasakan menenangkan,
Keterangan: 7. Anjurkan tirah baring.
1: Berat 8. Anjurkan melakukan
2: Cukup Berat aktivitas secara bertahap.
3: Ringan 9. Ajarkan strategi koping
4: Sedang untuk mengurangi
kelelahan
5: Tidak Ada 10. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang
meningkatkan asupan
makanan.
 C. Implementasi
Hari/tgl Dx Impelemntasi Respon e/formatif TTD
13/2/2020 1 Mengkaji keadaan umum RS: Pasien
(08.00 pasien mengatakan sesak saat
wib) beraktifitas
RO: pasien tampak
lemah
13/2/2020 1,2 Mengukur tanda-tanda vital RS:Pasien mengatakan
(08.15 bersedia
wib) RO: TD : 180/90
mmHg,RR : 26x/mnt,
N : 90x/menit
S: 36,5 C
13/2/2020 1 Memposisikan pasien semi RS: Pasien
(12.00 fowler mengatakan nyaman
wib) dengan posisi semi
fowler
RO: Pasien tampak
lebih nyaman
13/2/2020 1 Memberikan terapi O2 RS: Pasien
(12.15 binasal kanul mengatakan sesak
wib) berkurang
RO: O2 berjalan 3 lpm
13/2/2020 1,2 Memberikan terapi obat RS:
(12.30 Injeksi furosemid 40 mg RO: Terapi injeksi
wib) Ranitidin 50mg , masuk IV bolus
cefotaxime 1gr
Oral:
Bisoprolol 5mg
Lansoprazol 15 mg
 Digoxin 500 mg
Sinfastatin 40 mg
Antasid syrup 200mg
13/2/2020 2 Mengkaji RS:Pasien mengatakan
(13.00 presipitator/penyebab mudah lelah saat
wib) kelelahan beraktivitas
RO: pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
13/2/2020 1,2 Mengukur tanda-tanda vital RS:Paseien
(15.00 mengatakan bersedia
wib) RO: TD: 160/90
mmHg
N: 94x/menit
RR:26 x/menit
S:36 C
13/2/2020 1 Memantau status RS:Pasien mengatakan
(15.15 oksigenasi sesak berkurang
wib) RO:Pasien terpasang
nasal kanul 3 lpm
13/2/2020 1,2 Memberikan terapi obat RS:Pasien mengatakan
(16.30 Injeksi furosemid bersedia
wib) Ranitidin RO: Obat masuk lewat
Oral: IV bolus dan oral
Antasid syrup
13/2/2020 1,2 Megedukasi pasien untuk RS:Pasien mengatakan
(17.00 istirahat cukup paham dengan apa
wib) yang di sampaikan
RO: Pasien tampak
mengerti
 D. Evaluasi

Hari No EVALUASI Paraf

tanggal dx
Kamis, 1 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak
13/2/2020 napas dan lemas
( 14.00 O: Pasien tampak lemah
wib) TD : 160/80mmHg
N : 90 x/menit
RR : 26x menit
A : Masalah Gangguan pola Nafas belum teratasi
Indikator A T AK
Menunjukan jalan nafas yang 1 4 3
paten (irama nafas,frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal)
Tanda-tanda vital dalam rentang 1 4 3
normal (TD,nadi,pernafasan)
Tidak menggunakan otot bantu 1 4 3
pernafasan

P : Lanjutkan Intervensi
-Monitot ttv
-Monitor status pernafasan
-Posisikan pasien semi fowler
Kamis, 2 S: Pasien mengatakan lemas
13/2/2020 O : - Pasien tampak lemah
( 14.00 - Pasien tampak terbaring ditempat tidur
wib) - Pasien tampak dibantu oleh keluarga untuk
aktivitasnya
A : Masalah Keperawatan Intoleransi Aktifitas
belum teratasi
Indikator A T AK
Meningkatnya toleransi terhadap 1 4 3
aktivitas yang ingin dilakukan
Mampu melakukan aktifitas 1 4 3
sehari-hari (ADLS secara mandiri)
Berkurangnya kelemahan dan 1 4 2
kelelahan yang dirasakan

P:Lanjutkan intervensi
-Monitor ttv
- posisikan pasien senyaman mungkin
- tingkatkan istirahat
 Daftar Pustaka

Malayu S,H.P (2016).Manajemen: Dasar, Pengertian dan Masalah Edisi revisi.

Jakarta Bumi Aksara

Mugiyanti, S.(2016). Modul Bahan Ajar Ceta Keperawatan Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Praktik Keperawatan. Jakarta Selatan Pusdik SDM
Kesehatan.

Nursalam: (2011). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Prifesional Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika