SURAT PERNYATAAN TEKNIS PEMBANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................

Lokasi Bangunan : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Jenis Bangunan : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan dan ketentuan teknis pendirian banguan
sesuai dengan praturan daerah Kabupaten Sumedang Nomor : 15 Tahun 2011 Tentang Bangunan Gedung dan Peraturan
Bupati Sumedang Nomor : 59 Tahun 2013 Tentang Harga Satuan Retribusi Dasar Bangunan serta ketentuan-
ketentuan,peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akan mematuhi ketentuan-ketentuan pendiri bangunan
sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Apabila pelaksanaan pembangunan tersebut terjadi suatu hal yang di sebabkan kelalian atau penyimpangan dari
persyaratan pendirian bangunan yang telah ditentukan,maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara
hukum dinyatakan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah terbit tidak berlaku lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sumedang......................................
Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

...............................................................