BLANKO GUGATAN

Identitas istri
Nama : FITRI DAMAYANTI
Nik : 1050186202953002
No.Hp : 0823-1680-2191 / 087709045700
Tempat/Tanggal Lahir :KUNINGAN, 22 FEB 1995
Agama :ISLAM
Pendidikan :
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : DS. CIKADU KAM.MANIS RT:02/RW:01 NO.62 KEC.NUSAHERANG

Indentitas Suami
Nama : HIKNAH SETIAJI
Tempat/tanggal lahir :KUNINGAN, 13 JANUARI 1992
Agama :ISLAM
Pendidikan :S1
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :

Kronologi
1. Menikah di KUA mana :
2. Tanggal menikah :
3. Lama menikah : 7 Tahun
4. Kutipan Akta Nikah Nomor :
5. Tempat tinggal selama rumah tangga dimana : Dirumah orang tua saya di Ds. Cikadu
6. Anak ada berapa : 2 (Dua)
7. Harmonis rumah tangga berapa lama : ± 6 Tahun
8. Awal percekcokan kapan : satu tahun lalu
9. Masalah percekcokan karena apa : sudah tidak ada kecocokan satu sama
lain dan Ekonomi
10. Puncak percekcokan/pisah rumah kapan : September 2019
11. Yang pergi dari rumah siapa : Suami
12. Tidak serumah berpa lama : Satu tahun