ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

I. IDENTITAS
Nama : Tn.I
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Hipertensi

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan yang dirasakan pasien mengatakan sakit kepala dan tengkuk terasa berat.

III. PENYAKIT SAAT INI

Pasien dibawa ke Puskesmas merdeka dengan keluhan nyeri kepala dan tengkuk terasa
berat, nyeri bertambah Ketika dibawa bangun dan berkurang Ketika dibawa istirahat.

IV. PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit : Pasien tidak memiliki Riwayat hipertensi dan DM sebelumnya, tidak ada
Riwayat oprasi
b. Alergi. : tidak memiliki alergi
c. Kebiasaan : merokok, minum kopi, kurang seimbang pada pola makan obat dan tidur,

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Didalam keluarga pasien, salah satu orang tuanya yaitu ibunya memiliki Riwayat
hipertensi dan ibunya meninggal akibat serangan stroke.

VI. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
a. Keadaan umum : Klien terlihat lemah, ekspresi wajah klien terlihat meringis
sambal memgang kepala. Klien tidakmemiliki perubahan nafsu makan dan
juga tidak ada penurunan berat badan.
b. Integumen : normal : tidak ada tanda-tanda pemengbkakan, tidak ada tanda
kelainan pada bagian tubuh.

c. Sistem hemopietik : Tidak ada perdarahan atau memar abnormal, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada anemia,dan tidak ada Riwayat
transfuse darah pada klien.

d. Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus, warna hitam bercampur putih dan
lembab, penyebaran rambut merata, kulit kepala kurang bersih, tidak ada lesi.

e. Mata : Mata simetris , sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, menggunakan

alat penglihatan saat membaca

f. Telinga : normal : Simetris, tidak ada serum yang keluar, tidak ada benjolan
maupun lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengar

g. Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi berwarna agak kekuningan, tidak ada lesi
dan sariawan, terdapat karies gigi.

h. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran

vena jugularis.

i. Payudara : -

j. Sistem pernafasan :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Perkusi : Normal sonor vesikuler
Auskultasi : Vesikuler

k. Sistem kardiovaskuler :
 Inspeksi : Tidak ada sianosis
Palpasi : IC (ictus cordis) teraba di intercostal ke 5
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

l. Sistem gastrointestinal :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak terdapat jaringan
parut, perut rata
Palpasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Timpani

m. Sistem perkemihan ; BAK : 2-4 x dalam sehari

n. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita) : Normal ; tidak ada keluhan yang

dirasakan pada pasien dan tidak terpasang DC kateter.

o. Sistem musculoskeletal : Tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit
kecoklatan, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan , tidak terasa baal/kebas,
tidak terasa nyeri saat gerak, kekuatan otot kaki kanan/kiri :5/5

p. Sistem syaraf pusat : Nyeri terasa saat TD naik

q. Sistem endokrin : Tidak ada masalah , normal

VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN

MENTAL HEALTH)
a. Nyeri :
b. Klien mengatakan nyeri karena asam urat semenjak 1 tahun yang lalu.
c. P : Nyeri tekanan darah naik/ hipertensi
d. Q : seperti dipukul
e. R : Kepala
f. S : 5
g. T : hilang timbul

Nyeri yang dirasakan pasien dengan skala 5 , pasien merasa lesu saat nyeri itu muncul
dan tengkuk terasa berat.
a. Pengkajian inkontinensia urin akut
Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat perkemihan. Klien juga tidak ada
mengeluhkan hal-hal pada saat berkemih.

b. Pengkajian inkontinensia urin persisten

Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat perkemihan. Klien juga tidak ada
mengeluhkan hal-hal pada saat berkemih.

c. Psikososial
Tidak ada gangguan atau hambatan psikososial pada klien.

d. Identifikasi masalah emosional

Tidak ada masalah emosiional yang ditemukan pada klien.

h. Fungsional : Pasien tidak memiliki masalah dalam fungsi fisik dan psikologis
terhadap lingkungan dan kehidupan sehari-harinya.
 Klien mengatakan terkadang merasa nyeri ketika berjalan. Fungsional klien menurun
sesuai dengan usia klien saat ini. Tidak ada gangguan fungsional khusus yang dialami
klien. Klien bisa melakukan apapun secara mandiri.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13.
Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

e. Resiko jatuh
 Klien berada pada resiko jatuh rendah.

f. Kognitif
Tidak ditemukan gangguan atau hambatan kognitif pada klien.

g. Depresi
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda depresi pada klien.

h. Delirium
Kesadaran klien composmentis.

i. Gangguan tidur
Klien mengatakan terkadang terbangun saat malam hari akibat merakan nyeri pada
daerah lututnya. Klien mengatakan tidur malamnya hanya 5-6 jam. Klien terkadang
sering merasa lesu pada pagi hari.

j. Resiko decubitus
Resiko decubitus yang dialami klien dalam resiko skala rendah. Karena klien masih
beraktivitas dan tidak mengalami tirah baring.

k. Kualitas hidup
Kliem mengatakan tidak ada masalah dalam aktovotas sehari-hari, kebutuhan istirahat
cukup dan tidak ada gangguan tidur. Kualitas hidup klien terlihat baik.

l. Mistreatment elder people

Klien mengatakan tidak pernah mengalami pelecehan ataupun penghinaan dari orang
lain sebelumnya.
 A. ANALISA DATA

Data Etiologi Diganosa

DS: Peningkatan tekanan Nyeri Akut
-klien mengatkan nyeri pada intrakranial
kepala dan berat pada tengkuk
-nyeri timbul saat beraktifitas
-nyeri hilang saat beristirahat
Gangguan sirkulasi
DO:
-P: saat beraktifitas
-Q: seperti dipalu
Otak
-R: pada kepala
-S: skala 5 Resistensi pembuluh darah otak
-T: hilang timbul
TTV: Nyeri kepala
TD : 160/99 mmHg, Nadi : 97
x/menit, RR: 20x/menit, Suhu :
36,3o C
DS: Gangguan sirkulasi Resiko penurunan curah jantung
- Klien mengatakan merasa
nyeri pada kepala dan tengkuk
saat tekanan naik. Pembuluh darah

DO: Sistemik
- Pasien Riwayat hipertensi
-
-TTV: Vasokontriksi
TD : 160/99 mmHg, Nadi : 97
x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : Afterload meningkat
36,3o C
Penurunan curah jantung

DS: Gangguan sirkulasi Intoleransi aktivitas

-klien mengatakan badannya
terasa lemas dan susah untuk
beraktivitas terlalu berat dan Pembuluh darah
lama.
Sistemik

DO:
- Tampak lelah Vasokontriksi
- Lemas
Afterload meningkat

Fatique
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut bd pendera fisiologi
Resiko penurunan curah jantung bd hipertensi
Intoleransi aktivitas bd kelemahan umum
C. NURSING CARE PLAN
NO
SDKI SLKI
DX
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
agen pencedera fisiologi keperawatan selama 8 jam
intensitas nyeri berkuang atau
menghilang
Kontrol Nyeri
Definisi : tindakan untuk
meredakan pengalaman
sensorik atau emosional yang
tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan
Kriteria hasil :
a. Kemampuan mengenali
onset nyeri (4)
b. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri (4)
c. Dukungan orang terdekat
(5)
d. Keluhan nyeri (1)
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
2. Resiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan hipertensi keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan klien dapat
memnuhi metabolisme tubuh
Curah jantung
Definisi : keadekuatan jantung
memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh.
Kriteria Hasil:
a. Bradikardi (4)
b. Takikardi (3)
c. Lelah (4)
d. Tekanan darah (3)
SIKI
Manajemen Nyeri
1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1.2 Identifikasi skala nyeri
1.3 Identifikasi respon non verbal
1.4 Berikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis, TENS, hipnoisi,
akupresur, terapi music,
biofeddback, terapi pijat, aroma
terapi, kompres hangat/dingin,
terapi bermain
1.5 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasanyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1.6 Anjurkan moitor nyeri secara
mandiri
1.7 Kolabrasi pemberian analgesic,
jika perlu
Perawatan Jantung
2.1 Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
2.2 Monitor tekanan darah
2.3 Monitor intake output
2.4 Monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
2.5 Monitor keluhan nyeri dada
2.6 Monitor aritmia
2.7 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
 Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

3. Intolerasni aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

berhubungan dengan kelemahan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
umum kartivitas membaik. 1.1 identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
Toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan
Definisi : respon fisilogis Terapeutik
terhadap aktivitas yang 1.2 Sediakan lingkungan
membutuhkan tenaga. nyaman dan rendah
stimulus
Kriteria hasil: Edukasi
a. frekuensi nadi (4) 1.3 Anjurkan tirah baring
b. Aktivitas sehari-hari (4) 1.4 Anjurkan melakukan
c. Perasaan lemah (4) aktivitas secara bertahap
1.5 Ajarkan strategi koping
Keterangan : untuk mengurangi
1. Menurun kelelahan
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat