Lampiran 2

Nomor : 494/FKIK/P.10/IX/2020
Tanggal : 22 September 2020

S URAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Mahasiswa : Nissa Wildan
NIM : 2014901110061
Tempat, tanggal lahir : Nagara, 18 April 1996
Alamat : Jl. S.parman gang purnama no 09

dengan persetujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pilihan* Pernyataan Paraf Yang Paraf
Menyatakan Orang Tua/Wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik
Pertama
mandiri/ lapangan/komunitas

TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan

Kedua
praktik mandiri/lapangan/komunitas

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik
yang berlaku di Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin beserta wahana praktik yang disediakan.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya telah membaca mekanisme pembelajaran Praktik Lapangan Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin
2. Bahwa saya telah menyetujui anak/istri/suami saya berpraktik di Rumah Sakit
3. Bahwa saya tidak akan menuntut segala hal yang di akibatkan oleh berpraktiknya anak
saya di Rumah Sakit dan resiko yang mungkin timbul, berhubungan dengan pandemi
COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 04 Desember 2020

Menyetujui orang tua/wali. Yang menyatakan,

Hubungan: Orangtua NIM: 2014901110061

C atatan:
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilih
Surat pernyataan ini harus dikembalikan kebagian akademik prodi