LAPORAN MINI-CEX DAN LONG CASH

STASE MATERNITAS

OLEH:

NAMA : NISSA WILDAN

NPM : 2014901110061

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2020

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

Tanggal masuk : 25 Desember 2020 Jam masuk : 14.00 Wita

Ruang/Kelas : R.S Anshari Saleh Ruangan : VK Bersalin
Tanggal pengkajian : 25 Desember 2020 Jam : 14.00 Wita

1. IDENTITAS
Nama klien : Ny.M Nama suami : Tn. H
Umur : 33 tahun Umur : 36 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gambut

Status perkawinan : menikah

Diagnosa Medis : GP3A1H (38 Minggu) dengan ritensi plasenta

2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari jum’at tanggal 25 Desember 2020 pukul
14.00 WITA. Klien mengatakan merasa nyeri pada perut
P : Nyeri karna plasenta belum lahir
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : 3 (sedang) dari skala 1-5
T : Nyeri terus menerus
 2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan melahirkan pukul 13.00 di Puskesmas Alalak, akan tetapi
setelah sang anak dilahirkan plasenta tidak kunjung keluar akhirnya dirujuk ke
Rumah Sakit Anshari Saleh pada pukul 14.00 dan akhirnya dirawat di ruang VK
Bersalin.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi,
diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya.
Klien mengatakantidak memiliki riwayat alergi

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan
lainnya.

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan

38 3,1
1. 2009 R.S Islam Dokter Vakum Lk Hidup Tidak ada
mgg kg

R.S Moh.
2. 2001 Ansari Dokter Coret - - - Mati Keguguran
Saleh

38 Retensi
3. 2008 Puskesmas Dokter Normal Pr 3 kg Hidup
mgg Plasenta

Pengalaman menyusui : Ya
ASI ekslusif : Ya

2.6 Riwayat persalinan

 Jenis persalinan : spontan
Jenis kelamin bayi : -
Perdarahan : -
Masalah dalm perslinan : ritensi plasenta

2.7 Riwayat kontrasepsi

Kontrasepsi : Hormonal (Suntik)
Lama pengguna : -
Keluhan : -

3. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

Keadaan umum : Lemah , Meringis kesakitan
P : Nyeri karna plasenta belum lahir
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : 3 (sedang) dari skala 1-5
T : Nyeri terus menerus
a. Tanda – tanda vital
Kesadaran :composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/ m
Suhu : 36,3 C
RR : 23x /m

b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :

Klien mengatakan mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting
sehingga klien kontrol kemhamilannya rutin sesuai jadwal di KIA.

c. Kognitif dan perceptual

Tidak ada keluhan kemampuan sensasi, tidak menggunakan alat bantu, dapat
mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik, dapat mengambil
keputusan sederhana. Dapat mersasakan sensasi nyeri.

d. Persepsi diri dan konsep diri :

 Klien mengatakan dapat mengetahui identitas dirinya saat ini sebagai seorang
istri dan sebagai ibu.

e. Peran dan hubungan

Sebelum melahirkan anak keduaya ini klien memiliki peran sebagai orang tua
dan sekarang klien sangat senang karena sudah dikarunia seorang anak dan
sekarang bukan Cuma berperan istri tetapi sebgai seorang ibu

f. Seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan seksualita dan reproduksi

g. Koping dan mekanisme stress :

Klien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami. Saat
persalinan klien merasa tenang ketika ditemani suaminya.

h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :

Klien percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran
dalam proses persalinannya

i. Kepala dan leher

Rambut : Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam dan lurus,
bersih
Mata : Bersih, kongtiva merah muda, sklera tidak ikterik
Hidung : Bersih, tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari
hidung
Mulut : Bersih, simetris
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga,
tidak
menggunakan alat bantu pedengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j. Dada
 Jantung : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
Irama jantung teratur, tidak terdapat nyeri dada.
Paru-paru : Normal
Payudara :
Corpus :
- Inspeksi : payudara tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada perubahan warna,
tidak ada edema
- Palpasi : payudara teraba keras, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Areola

- Inspeksi : berwarna kehitaman, tidak ada lesi

- Palpasi : tidak ada benjolan
Papilla

- Inspeksi : papilla tampak menonjol keluar, bentuk simetris

Palpasi : keluar kolostrum

k. Abdomen
Involusi uterus
Fundos uteri : satu jari dibawah pusat
Kandung kemih : Kandungn kemih teraba kosong
Linea nigrae : tidak ada
Striae : tidak ada

l. Fungsi pencernaan :
Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB 55 kg TB : 150 cm
Laporan asupan makan selama 2 — 3 hari terakhir : Klien mengatakan makan 3x
sehari dan habis 1 porsi. Pada saat pengkajian, klien mengatakan sudah
menghabiskan ½ porsi dari porsi yang disediakan dan sudah minum 1 botol
(1500 cc). Klien tidak mual muntah.
Asupan cairan : Sehari 1700 ml cukup

m. Istirahat dan kenyamanan

 Pola tdur : Normal
Lama: 6 jam
Pola tidur saat ini : Klien tidur pada malam hari
Keluhan ketidaknymanan : tidak ada

n. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Klien mengatakan ketika dirumah aktivitas klien seperti
biasa, akan tetapi membatasi aktivitas seperti yang berat-berat.
Latihan/senam : Klien tidak melakukan latihan atau senam hamil

o. Ekstrimitas
Varises : Tidak ada
Edem : Tidak ada
Tanda homan :Tidak ada

p. Perenium dan genital

Vagina : Pengeluaran lochia rubra hari ke -1warna merah kehitaman.
Intrigtas kulit : Lembab
Pereneum : terdapat luka jahitan 2 cm
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan): Diarea sekita vagina dan perenium
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Aprproximate) : Tidak
Kebersihan : cukup
Lokhea
Jenis /warna : Merah kehitaman
Hemorhoid : Tidak ada

q. Eliminasi
Urin : 1500 cc
BAB: Tidak ada masalah dengan pola BAB Klien
 BAB saat ini : Klien mengatakan hari ini BAB 1x saat pagi bangun tidur

r. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas

No Organ Pemeriksaan fisik
1 Mamae Corpus :
Corpus Inspeksi : payudara tampak simetris, tidak ada
Areola lesi, tidak ada perubahan warna, tidak ada edema
Papila Palpasi : payudara teraba keras, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
Areola
Inspeksi : berwarna kehitaman, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan
Papilla
Inspeksi : papilla tampak menonjol keluar, bentuk
simetris
Palpasi : keluar kolostrum
2 Abdomen Involusi uterus
Fundos uteri : 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih : Kandungn kemih teraba kosong
Linea nigrae : tidak ada
Striae : tidak ada
3 Vagina Vagina : Pengeluaran lochia rubra hari ke -1warna
merah kehitaman.
Intrigtas kulit : Lembab

4 Pereneum Pereneum : terdapat luka jahitan 2 cm

Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan): Diarea sekita vagina dan
perenium
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Aprproximate) : Tidak
Kebersihan : cukup
Lokhea
 Jenis /warna : Merah kehitaman
Konsistensi : kental
Hemorhoid : Tidak ada

4. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium

5. Klasifikasi data / data fokus

Data objektif Data subjektif
1. Saat nyeri muncul terlihat wajah P : Nyeri karna plasenta belum lahir
klien meringis kesakitan Q : Seperti tertusuk-tusuk
2. Klien masih terlihat lemah R : Perut bagian bawah
3. Intrigtas kulit : Lembab S : 3 (sedang) dari skala 1-5
4. Klien mengalami ritensi plasenta T : Nyeri terus menerus
5. Tanda – tanda vital
Kesadaran :composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/ m
Suhu : 36,3 C
RR : 23x /m

6. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1 DS:
- Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera fisik
sehabis melahirkan (luka jahit
P : Nyeri perut bagian bawah perineum )
Q : Nyeri seperti tertusuk –
tusuk
R : Nyeri dirasakan hilang
timbul
S : Nyeri sedang 5 (1-10)
 DO:
- Saat nyeri muncul
terlihat wajah klien
meringis kesakitan
- Klien masih terlihat
lemah
- Kesadaran:composmentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 66 x/ m
Suhu : 36,0 C
RR : 20x /m

2 Faktor resiko : Resiko Infeksi

- Vagina : Pengeluaran
lochia rubra hari ke
-1warna merah
kehitaman.
- Intrigtas kulit : Lembab
- Perineum : terdapat luka
jahitan 2 cm
- Kesadaran:composmentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 66 x/ m
Suhu : 36,0 C
RR : 20x /m
7. Diagnosa keperawatan
Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan fisik
Kode Diagnosis 00132
Nyeri akut b.d Agen cidera fisik. (NANDA 2018-2020).

8. Intervensi
No Diagnosis Diagnosis
NO Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan Keperawatan
1. Domain 12, Nyeri akut b.d 1. Tingkat nyeri 1. Observasi tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui
kelas 1, kode agen cidera 2. Control nyeri keadaan umum pasien
diagnosis biologis 3. Tingkat kenyamanan 2. Kaji tingkat rasa nyeri. 2. Untuk mengetahui
00132 Setelah dilakukan tindakan seberapa besar nyeri
keperawatan selama 1x6 jam 3. Atur posisi yang nyaman yang dirasa pasien
masalah nyeri akut berkurang atau bagi klien dan ajarkan 3. Membantu pasien untuk
teratasi tekhnik nafas dalam. menghilangkan rasa
Kriteria Hasil : nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Ajarkan terapi relaksasi nafas 4. Membantu pasien untuk
penyebab nyeri, mampu dalam mengontrol rasa nyeri
menggunakan tehnik 5. Untuk mencegah dan
nonfarmakologi untuk mengelola efek samping
 mengurangi nyeri, mencari 5. Kolaborasi dengan dokter pengobatan
bantuan) dalam pemberian terapi
2. Melaporkan bahwa nyeri analgetik sesuai indikasi.
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

9. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan SOAP)

Hari/Tanggal : Jum’at, 25 Desember 2020
 Jam No.Diagnosa Respon Analisis
No Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Masalah (A)
1 14.30 00132 Pasien - Pasien terlihat meringis Masalah belum Lanjutkan Intervensi
WITA mengatakan menahan nyeri teratasi 1. Observasi tanda-tanda vital.
nyeri perut dan - Pasien terlihat tidak
mules-mules 2. Kaji tingkat rasa nyeri. Nissa Wildan
nyaman untuk bergerak
makin sering
3. Atur posisi yang nyaman bagi
didaerah perut - Posisi pasien berbaring
bagian bawah miring menghadap klien dan ajarkan tekhnik nafas
kekanan
- TTV dalam.
TD : 110/70 MmHg 4. Ajarkan terapi relaksasi nafas
Suhu : 36,5 ˚C
Nadi : 84 x/menit dalam
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
sesuai indikasi.

Banjarmasin, 25 Desember 2020

 Banjarmasin, 26 Desember 2020
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(Hj. Ruslinawati, Ns., M.Kep) (Sam’ah S.Kep.,Ns)