BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah suatu diskontinuitas susunan tulang yang disebabkan

oleh trauma atau keadaan patologis.1 Fraktur adalah terputus kontinuitas

jaringan tulang dan atau rawan yang umumnya disebabkan oleh

rudapaksa.2

Fraktur dan reaksi jaringan terhadap fraktur pada anak berbeda

dengan dewasa. Perbedaan tersebut berupa jenis fraktur, periosteum yang

kuat dan lebih aktif, penyembuhan fraktur yang cepat, variasi radiographic

appereance, perbedaan komplikasi, perbedaan metode tatalaksana, robek

dan dislokasi lebih jarang pada anak, dan toleransi kehilangan darah lebih

rendah.3

Cedera ortopedi pada anak yang paling umum dan memerlukan

rawat inap adalah fraktur femur. Penelitian epidemiologi dari Indiana tahun

2006 menyebutkan dari hampir 10.000 patah tulang paha, 1076 (11%)

terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun, 2119 (21%) pada anak usia 2

sampai 5 tahun, 3237 (33%) pada anak usia 6 sampai 12 tahun, dan 3528

(35 %) pada remaja berusia 13 sampai 18 tahun. Yang paling banyak

(71%) terjadi pada pasien laki-laki. Jatuh dan tabrakan kendaraan bermotor

penyebab dua pertiga dari kasus. Kejadian jatuh lebih besar pada anak yang

lebih muda dan tabrakan kendaraan bermotor lebih umum pada anak yang

lebih dewasa. Lima belas persen dari patah tulang femur pada anak kurang

dari 2 tahun akibat child abuse.4

1
 Penting dilakukan tatalaksana khusus serta peningkatkan keamanan

bagi anak mengingat komplikasi akibat fraktur femur secara serius dapat

menyebabkan gangguan pertumbuhan jika terdapat cedera lempeng

epifisis.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI OS FEMUR

Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh,

meneruskan berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput

femoris ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan

acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan

dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).5

2
 Gambar 1 : Anatomi Os Femur

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum

femur dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara

trochanter mayor dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris

membentuk sudut (1150 - 1400 ) terhadap poros panjang corpus femoris,

sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus femoris

berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur,

berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus

lateralis yang melengkung bagaikan ulir.5

3
 Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu

pembuluh darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah

servikal asendens dari anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral

yang melewati retinakulum sebelum memasuki caput femoris, serta

pembuluh darah dari ligamentum teres.5

Vaskularisasi Femur

Vaskularisasi femur berasal dari arteri iliaka komunis kanan dan

kiri. Saat arteri ini memasuki daerah femur maka disebut sebagai arteri

femoralis. Tiap-tiap arteri femoralis kanan dan kiri akan bercabang menjadi

arteri profunda femoris, ramiarteria sirkumfleksia femoris lateralis asenden,

rami arteria sirkumfleksia femoris lateralis desenden, arteri sirkumfleksia

femoris medialis dan arteria perforantes. Perpanjangan dari arteri femoralis

akan membentuk arteri yang memperdarahi daerah genu dan ekstremitas

inferior yang lebih distal. Aliran balik darah menuju jantung dari bagian

femur dibawa oleh vena femoralis kanan dan kiri.6

4
 Gambar 2 : Vaskularisasi Femur7

B. FRAKTUR FEMUR PADA ANAK

1. Birth fracture

Birth fracture pada tulang femur sering terjadi pada persalinan bayi

dengan letak sungsang tipe frank breech. Bentuk klinis berupa adanya

deformitas dan terkulainya kaki bayi dikonfirmasi dengan radiografi

adanya fraktur yang umumnya terjadi di midshaft. Bryant’s skin traksi pada

kedua kaki dapat menyatukan fraktur selama 3 minggu. Sebagai alternatif,

penggunaan hip spica cast untuk bayi cukup bulan atau pavlik harness

untuk bayi premature.3

5
 Gambar 3 : Spica cast

Gambar 4 : Pavlik Harness

Trauma lahir yang menyebabkan terpisahnya epifisis femur distal

lebih sulit ditemukan dengan klinis dan mungkin tidak terdeteksi hingga

lutut tumbuh besar oleh karena proses pembentukan tulang baru ekstensif

yang memerlukan waktu 10 hari disertai bengkak pada lutut. Bryant’s skin

traksi dapat dipakai selama 10 hari dan memberikan prognosis baik.3

6
 Trauma lahir yang menyebabkan terpisahnya epifisis femur

proksimal sulit dibedakan secara klinis dengan dislokasi panggul, tetapi

lebih jarang disebabkan karena proses trauma lahir. Secara radiografi,

perbedaan juga sulit disebabkan saat lahir, kepala, leher, dan trochanter

major belum terosifikasi sempurna. Untuk membedakan dengan dislokasi

hip saat lahir dapat menggunakan MRI atau orthrogram setelah 3 minggu

akan terlihat ossifikasi tulang baru. Tatalaksana dengan imobilisasi hip

dengan abduksi dilanjutkan fleksi dengan spica cast selama 2 minggu.

Prognosis pertumbuhan baik karena saat lahir, terpisahnya epifisis

proksimal femur yang terdiri atas kepala, leher, dan trokanter major tidak

membahayakan suplai darah.3

Gambar 5 : A. 6 hari setelah kelahiran terlihat perpindahan ke lateral

metafisis femur kiri. Secara klinis bayi menderita dislokasi
kongenital hip kiri. Pusat osifikasi baru terlihat setelah 6 bulan
disekitar metafisis hal ini yang membedakan dengan epifisis
plate injury dengan dislokasi hip, B. 8 minggu kemudian
terbentuk formasi tulang baru dengan remodeling lebih awal

2. Fraktur Epipisial Plate

7
 Area terlemah dari epifisial plate adalah zona kalsifikasi cartilago.

Ketika epifisis terpisah akibat injuri, garis patahan melewati area ini.

Epifisis yang terlihat radiolusen mengacu pada epifisial pate.3

Suplai darah epifisial plate masuk melalui permukaan. Jika epifisis

kehilangan suplai dan menjadi nekrotik, plate juga menjadi nekrotik dan

pertumbuhan menjadi berhenti. Pada epifisis daerah proksimal femoral dan

proksimal radial, pembuluh darah melewati sepanjang leher femur dan

melintas epifisis plate. Akibatnya pemisahan epifisis didaerah ini sering

merusak suplai darah dan mengakibatkan avaskular nekrosis epifisis dan

epifisis plate berhenti tumbuh.3

Diagnosis epifisis plate injuri

Kita harus menduga terjadi fraktur epifisial plate pada anak yang

secara klinis menunjukkan tanda pembengkakan terlokalisir dan nyeri

tekan pada fraktur di daerah akhir tulang panjang, trauma dislokasi, atau

ligamen injuri seperti sprain. Diagnosa tergantung dari pemeriksaan

radiografi minimal 2 proyeksi. Jika tidak yakin apakah garis radiolusen

merupakan garis fraktur atau hanya epifisial plate, sebaiknya ditambah

proyeksi pembanding dengan ekstremitas normal didaerah yang sama.3

Klasifikasi Salter-Harris

Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah

klasifikasi Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe

yaitu8 :

8
a. SH I : Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan

epifisis dan metafisis secara longitudinal. Prognosis baik karena

periosteal masih intact, biasanya hanya dengan closed reduction.

b. SH II : Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga

metafisis 75% dari semua fraktur fisis. Closed reduction dapat

dilakukan. Masih adanya bagian periosteal yang intact dan fragmen

metafisis dapat mencegah terjadinya overreduction. Prognosis baik

karena masih ada suplai darah ke epifisis yang utuh.

c. SH III : Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular.

Mengenai sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Tipe ini

sering terjadi pada remaja dimana salah satu bagian epipisial plate

telah menutup dan bagian lain masih terbuka. Sering memerlukan

ORIF untuk memastikan realignment anatomis dan memperbaiki

permukaan sendi. Prognosis baik akibat masih ada suplai darah ke

bagian yang terpisah dari epifisis yang masih baik.

d. SH IV : Fraktur berjalan oblik melewati permukaan sendi,

epifisis, epifisial plate, dan metafisis. Paling banyak terjadi pada

fraktur condilus lateralhumerus. ORIF harus dilakukan untuk

memperbaiki permukaan sendi dan posisi epifisial plate. Prognosis

pertumbuhan jelek kecuali dilakukan reduction secara sempurna.

e. SH V : Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada

saat cidera. Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang

terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan.

9
 Gambar 6 : Fraktur Salter Haris

3. Fraktur Batang Femur (Femoral Shaft Fracture)

a. Frekuensi dan Mekanime Cedera

Fraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan

suprakondilar yang berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak dan paling

banyak umumnya fraktur di 1/3 tengah. Rasio anak laki – laki dan

perempuan adalah 2 : 1. Angka kejadian tahunan fraktur batang femur

adalah 19 per 100.000 anak.9

Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant,

diafisis tulang femur relative lemah dan mungkin patah karena beban

karena terguling. Pada usia anak taman kanak – kanak dan usia sekolah,

sekitar setengah dari frakturbatang femur disebabkan oleh kecelakaan

berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya dari sepeda,

pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang sama

dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang

femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak – anak dan remaja,

trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.9

10
 Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran,

dengan pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh

arthrogryposis multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis

imperfect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak – anak

dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan fraktur batang femur selama

proses persalinan atau selama penanganan selanjutnya. Kelompok

risikolainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti

myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang

menyebabkan fraktur multipel.9

Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama

kehidupan jarang terjadi. Kebanyakan 30 – 50% merupakan non –

accidental dari child abuse.4

b. Temuan Klinis

Tanda – tanda umum pada fraktur batang femur antara lain nyeri,

shortening (pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak

dengan fraktur femur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau

berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar

pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia, pelvik, abdomen, atau

trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara hati –

hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang

femur. Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur,

rata-rata darah yang hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan

11
transfusi. Penilaian kondisi hemodinamik pra operasi mutlak harus

dilakukan.9

c. Temuan Radiologi

Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur

dalam dua plane foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi

lutut. Jika ada keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga.

Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan

biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika

dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada

lutut.10

d. Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik tunggal

karena tipikal deformitas yang khas yaitu angulasi, eksternal rotasi dan

pemendekan. Karena fraktur ini tidak stabil, penting dilakukan splint awal

sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menghindari nyeri dan

menghindari injuri arteri femoralis.3

e. Penatalaksanaan

Fratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak.

Penyesuaian dengan pengobatan dan faktor sosioekonomik harus

dipertimbangkan.11

12
Fraktur Shaft Femur dari Usia Awal Kehidupan hingga Usia 5 Tahun

Inisial skin traksi selama beberapa hari diikuti dengan hip spica cast

dengan posisi hip dan lutut sedikit fleksi.3

Gambar 7 : Posisi hip dan lutut sedikit fleksi pada spica cast

Untuk initial skin traksi anak hingga usia 2 tahun dapat

menggunakan Bryant’s traction (Gambar 8). Untuk anak 2-5 tahun, skin

traksi dengan menggunakan Thomas splint (Gambar 9).12

13
Gambar 8 : Bryant’s skin traksi, Kedua tungkai ditegakkan ke atas,
ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua
bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur

Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini

disebabkan karena terganggunya aliran darah pada tungkai yang

ditinggikan.5

Gambar 9 : Skin traksi kombinasi dengan Thomas splint sedikit

bengkok pada lutut digunakan pada unstable fraktur shaft
femur

14
 Anak kemudian diizinkan pulang dengan hip spica cast.

Kontraindikasi penggunaan hip spica lebih awal adalah terjadi pemendekan

tulang lebih dari 3 cm dari tempat fraktur, multiple injuri, dan adanya

cedera kepala.3

Spica cast setelah reduksi, merupakan pilihan pengobatan pada

kebanyakan ahli bedah ortopedik pediatric. Posisi fraktur tungkai diatur

pada fleksi 90o pada panggul dan lutut. Dalam hal mencegah deformitas

varus sekunder, fraktur tungkai dijaga agar tetap dalam abduksi yang

netral. Radiografi rutin dalam dua plane disarankan setelah pemasangan

cast. Jika ibu atau keluarga diinformasikan baik tentang perawatan

terhadap bayi dengan spica cast, anak tidak perlu dirawat di rumah sakit.

Selama kontrol ulang di klinik selama 1 minggu, radiografi rutin akan

mendeteksi angular deviasi. Karena konsolidasi pembentukan callus yang

cepat dalam 2 – 3 minggu, setelah pelepasan cast perbaikan fungsi terjadi

cepat.13

Pavlik harness digunakan selama periode 3 – 5 minggu merupakan

alternatif pengobatan untuk bayi yang sangat kecil. Pemasangan alat ini

tidak membutuhkan anestesi dan waktu hospitalisasi dapat diminimalkan.4

Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko

berupa efek yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. Traksi kulit

sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik untuk pasien yang alergi

dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah

rapuh.12

15
 Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan

kulit serta traksi yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang

kelebihan beban di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler,

oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai.12

Fraktur Shaft Femur pada Usia 5 sampai 10 tahun

Setelah beberapa hari dilakukan skin traksi, dilakukan closed

reduction baik dengan hip spica, flexible intramedullary nail. Atau

alternative lain dengan external skeletal fiksasi.3

Flexible intramedullary nail atau wayer Kirschner intramedular

kadang digunakan untuk fraktur femur pada kelompok anak pra sekolah.

Indikasi utama adalah gagalnya penanganan dengan menggunakan spica

cast. Titanium nail berdiameter dua millimeter dimasukkan dari medial dan

lateral metafisis dari femur distal untuk menstabilisasi intramedular pada

fraktur. Waktu konsolidasi relative singkat, rentang waktu sekitar 2 – 5

bulan tergantung pada usia pasien. Implant dicabut pada 3 – 6 bulan setelah

pemasangan.14

16
Gambar 10 : Flexible intramedullary nail of Nancy type, alternetif
terapi setelah dilakukan closed reduction

Fraktur Shaft Femur pada Usia >10 tahun

Dilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan

frame, katrol, tali, dan plester. Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester

dari batas lutut, dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan

dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Untuk

mempersingkat waktu rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah

terbentuk, tetapi belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian dipasang hip

hemispika.14

17
 Gambar 11 : Russel traksi

Setelah dilakukan traksi, dilakukan pemasangan rigid, locked

intramedullary nails. Nail terfiksir di daerah proximal dan distal fraktur

oleh screw yang melewati kedua sisi tulang sehingga dapat mengontrol jika

adanya rotasi tulang di daerah fraktur. Keuntungan metode ini adalah selain

dapat digunakan pada dewasa, dapat menahan berat badan secara penuh

penuh.3

Fiksasi eksternal merupakan pilihan jika terjadi fraktur terbuka

pada pasien poli trauma atau untuk fraktur segmental, yang juga pada

kelompok ini. Jika fiksator dilepaskan lebih awal dengan pembetukan

callus yang masih kurang, maka akan berisiko terjadi fraktur kembali.

Seperti semua penggunaan fiksator lainnya, infeksi pemasangan pin sering

terjadi dan diobati dengan antibiotik. Namun penanganan fraktur batang

femur tertutup tidak dianjurkan pemasangan fiksator eksternal pada anak –

anak pra sekolah.14

18
 A B

Gambar 12 : A. Eksternal skeletel fiksasi. B. Locked intramedullary

nails

f. Komplikasi

Komplikasi serius terbanyak dari fraktur shaft femur pada anak

adalah kompartemen sindrom saraf dan otot baik karena spasme arteri

femoralis atau perdarahan dan edema disertai soft tissue kompartemen.

Manifestasi klinis yang muncul berupa nyeri, pucat, bengkak,

pulselessness, parastesia, dan paralisis. Anak sebaiknya tidak mendapat

analgetik. Kontrol fraktur yang baik tidak akan menimbulkan nyeri, dan

jika anak merasa nyeri hebat dan konstan terutama nyeri di betis bisa jadi

disebabkan impending iskemi (kompartemen sindrom). Analgetik akan

menutupi tanda penting ini dan dikontraindikasikan. Jika diduga terdapat

kompartemen sindrom, semua perban yang melekat dilepas. Skin traksi

19
diganti dengan skeletal traksi melalui metafisis femur distal dengan hip dan

lutut difleksikan. Jika sirkulasi perifer tidak adekuat selama setengah

hingga satu jam, lakukan eksplorasi arteri dan faciotomi segera.3

4. Fraktur Subtrokanter Femur

Ketika terjadi fraktur femur daerah subtrokanter, otot masuk ke

dalam fragmen proximal, terutama sebagian illiopsoas dan otot gluteus

sehingga membentuk posisi fleksi, eksternal rotasi, dan abduksi.3

Gambar 13 : A. fraktur subtrochanter, B. setelah pemasangan jawett

nail

Untuk mengkoreksi alignmen fraktur, skeletal traksi secara

kontinyu harus diberikan untu menarik bagian distal ke dalam in line

posititon. Posisi skeletal traksi masuk ke dalam tulang distal metafisis

femur dengan paha posisi fleksi, eksternal rotasi, dan abduksi. Kebanyakan

fraktur femur subtrokanter terjadi pada anak yang usianya lebih dari 10

20
tahun. Di usia ini, dapat menggunakan locked intramedullary rod atau

ORIF dengan nail plate.3

5. Fraktur Leher Femur

a. Frekuensi dan Mekanisme Cedera

Leher femur pada anak sangat kuat tidak seperti orang dewasa,

hanya trauma yang hebat yang dapat menyebabkan fraktur. Fraktur leher

femur adalah jenis fraktur yang jarang tetapi memerlukan penanganan

serius. Fraktur disekitar sendi panggul disebabkan suatu paksaan seperti

trauma energi tinggi atau pada keadaan yang jarang sering dikaitkan

dengan kondisi patologis. Fraktur leher femur juga sering dikaitkan dengan

kekerasan terhadap anak (child abuse). Insidensi fraktur leher femur pada

anak – anak adalah kurang dari 1%. Fraktur ini dapat terjadi pada anak –

anak semua usia, tetapi insidensi tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun,

dengan 60 – 70% terjadi pada anak laki – laki. Di negara berkembang

penyebab paling sering adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan pada

negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh dari ketinggian seperti dari

pohon dan atap rumah. 30% pasien – pasien ini mengalam cedera yang

berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera pada ekstremitas

seperti fraktur femur, tibia – fibula, dan pelvik juga sering. Hal lain yang

sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah child abuse.8

b. Klasifikasi

21
 Fraktur panggul pada anak – anak diklasifikasikan berdasarkan

lokasi dan morfologi. Cromwell pertama sekali menjelaskan fraktur pada

leher femur pada anak. Delbet mempublikasikan klasifikasi standar dari

fraktur femur proksimal pada tahun 1907. Klasifikasi ini tidak dikenal

dengan baik hingga Collona (1929) melaporkan 12 kasus dengan

menggunakan klasifikasi Delbet. Klasifikasi Delbet digambarkan dalam

Tabel 1. Tabel 2 menggambarkan karakterisitik penting pada fraktur femur

pediatric berdasarkan tipe Delbet.8

Tabel 1. Klasifikasi pada fraktur panggul

pada anak – anak (Delbet)
Tipe I Pemisahan transepiphyseal (dengan atau
tanpa dislokasi kepala
femur dari asetabulum)
Tipe II Transervikal
Tipe III Servikotrochantrik
Tipe IV Intertrokanter

Tabel 2. Fraktur leher femur pediatric – tipe

dan karakteristik pentingnya

Tipe Insidensi Penyebab Karakteristik penting

Delbet

Tipe I 8% Trauma 50% kasus terjadi dengan dislokasi

energi tinggi kaput epifisis
Child abuse Risiko tinggi AVN (20 – 100%) jika
Persalinan dikaitakan dengan dislokasi epifisis
letak Diagnosis banding septik artritis,
sungsang yag dislokasi panggul, lepasnya kaput
sulit femur epifisis.
Tipe II 45% Trauma berat Variasi yang paling banyak 70 – 80%
terjadi displace Risiko tinggi AVN
(sampai 50%) Pada fraktur displace,
hilangnya reduksi, malunion, non-

22
 union, deformitas varus,
Tipe 35% Trauma berat AVN 20 – 25% tergantung pada
penempatan saat waktu cedera.
III
Tipe 12% Trauma Nonunion dan AVN jarang

IV

Gambar 14 : Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak,

berdasarkan klasifikasi Colonna dan Delbet

c. Assesment dan Diagnosis

Selain itu secara klinis diagnosis sering membingungkan. Anak –

anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada

region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak –

anak biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan

tidak dapat bergerak secara aktif. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan

radiografi, yang umunya dilakuakan pada dua plane foto, jika memang

tidak nyeri. Sonografi juga sering digunakan pada kondisi yang

menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak. Garis fraktur

atau hematom intrakapsular dapat dideteksi dengan menggunakan

ultrasound. Dengan fraktur yang tidak diketahui letak pasti pada femur,

maka radiografi tidak dapat digunakan sebagai penunjang diagnostik.

23
Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk menilai derajat fraktur

dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan tulang pada 3 bulan post cedera

juga membantu dalam mendeteksi nekrosis kaput femur, yang merupakan

komplikasi yang paling mungkin. Magnetic resonance imaging (MRI)

mendeteksi avaskular sebelumnya.15

Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi.

Pada fraktur femur juga harus dilakukan pemeriksaan sekunder karena

umumnya pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal – hal yang

mengancam nyawa seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering

terlewatkan. Karena itu tekanan darah juga penting untuk diawasi.8

d. Penatalaksanaan

Fraktur leher femur pada anak sama dengan dewasa sangat tidak

stabil dan tidak dapat dilakukan penanganan secara adekuat baik dengan

closed reduction, imobilisasi eksternal, ataupun traksi terus-menerus.3

Prinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya4 :

 Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis

(AVN).

 Hindari cedera pada lempeng fisis.

 Reduksi fragmen – fragmen secara anatomis

 Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan proteksi dini

menahan berat.

Dekompresi terhadap hemarthrosis dan fiksasi internal stabil

merupakan aspek penting terhadap treatment untuk semua fraktur dengan

24
pergeseran. Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani

secara konservatif dengan cast immobilisasi menggunakan hip spica.4

Berdasarkan studi yang dilakukan pada 71 kasus dari British

Orthopedic Association yang dilaporkan pada tahun 1962, Ratliff

menyebutkan bahwa insidensi tinggi non union terjadi pada fraktur tipe II

atau tipe III yang diterapi secara konservatif. Canale dan Bourland pada

tahun 1974, melaporkan bahwa dengan operasi fiksasi yang diamati

menunjukan hasil yang lebih baik.8

Menurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur

traumatic pada anak didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat

fraktur, dan maturitas skeletal pada anak. Untuk internal fiksasi pada

fraktur leher femur tipe I, tipe II, dan tipe III, pin halus dapat digunakan

pada infant, sekrup kanul 4.0 mm pada anak – anak; sekrup kanul 6.5 mm

pada remaja. Untuk fiksasi fraktur tipe IV, secara teori sekrup panggul

pediatric (pediatric hip screw) lebih baik pada anak – anak dan sekrup

panggul dewasa untuk anak remaja. Hip spica cast yang digunakan untuk

imobilisasi post operasi banyak terutama pada anak – anak < 10 tahun.

Untuk anak – anak yang lebih tua, imobilisasi dengan pin lebih

dianjurkan.8

e. Komplikasi

Adanya trauma yang hebat dan letak suplai pembuluh darah femur

berada di kepala femur, risiko terjadinya posttraumatic avascular necrosis

25
dapat terjadi. Berikut ini merupakan komplikasi yang dapat berkembang

dan ditetapkan sesuai urutan kejadian4 :

1. Avascular necrosis (AVN)

AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang

merupakan komplikasi yang paling ditakuti dikarenakan hal ini

mengakibatkan dampak yang sangat buruk. AVN terjadi pada

kebanyakan fraktur (47%) sebelum penanganan sekarang

ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau

tamponade dari salah satu atau kedua arteri sirkumfleksa.4Sejumlah

pergeseran awal merupakan faktor prognostik,yang penting ketika

dipertimbangkan efeknya terhadap suplai vaskular pada leher femur

dan kaput femur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN

mengikuti fisura fraktur pada leher femur.4

Nekrosis dapat berakibat pada epifisis secara terpisah,

seluruh fragmen proksimal, atau hanya bagian pada leher femur

antara fraktur dan lempeng pertumbuhan (growth plate). Iskemik

epifisis menyerupai seperti yang terlihat pada penyakit Perthes dan

oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip – prinsip yang

ditetapkan untuk penyakit ini. Bagaimanapun, penyembuhan dan

remodeling setelah AVN post trauma pada anak – anak biasanya

lebih lama dan tidak pernah lengkap. Dekompresi dan fiksasi

interna stabil merupakan dasar terhadap pencegahan AVN.4

2. Berhentinya pertumbuhan/Coxa vara

26
 Coxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau

oleh reduksi yang tidak adekuat. Hal ini terjadi pada 15% kasus.4

3. Nonunion

Keterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai

sekarang. Direkomendasikan dilakukan reduksi dan stabilisasi

terbuka, fiksasi internal comprehensif.4

4. Osteoartritis

Osteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang

sebagai akibat inkongruitas. Komplikasi pada awal masa kanak –

kanak biasanya terkompensasi dengan baik dengan remodeling

sebelum terjadinya maturitas skeletal. Pemburukan pada sendi

panggul terutama pada bentuk penyakit sendi degenerative dan

gangguan fungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa tahun.4

BAB III

KESIMPULAN

Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini

memerlukan perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal

sehingga memungkinkan koordinasi aktifitas musculoskeletal pada panggul

dan lutut. Perkembangan pada femur proksimal khususnya pada epifisis

27
dan fisis adalah sangat kompleks di antara region pertumbuhan skeletal

apendikular.

Akibat kerusakan pada leher femur, misalnya akibat fraktur leher

femur, mungkin secara serius akan mengganggu kapasitas kartilago region

leher femur untuk berkembang secara normal. Pada anak – anak, fraktur

leher femur dan intertrokanter merupakancedera yang paling sering terjadi.

Ratliff mengulas kembaki 71 kasus fraktur leher femur pada pasien –

pasien berusia di bawah 17 tahun. Insidensi tertinggi cedera tampak pada

rentang usia 11 – 13 tahun.

Fraktur di sekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti

trauma akibat enrgi tinggi atau yang paling jarang dikaitkan dengan

kondisis patologis. Fraktur pada leher femur juga dapat sebagai gambaran

yang tidak khas pada kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga

sering terjadi akhir – akhir ini. insidensi secara keseluruhan dari fraktur

leher femur pada anak – anak kurang dari 1%.

Fraktur batang femur (femoral shaft fracture) termasuk diantaranya

region subtrokanter dan suprakondilar berkisar 1,6% pada semua fraktur

pada anak. Rasio antara anak laki – laki dan perempuan adalah 2 : 1.

Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, radiologi, sonografi, CT

scan, dan MRI. Namun dengan gejala klinis dan radiologi biasanya sudah

cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur femur pada anak.

Penatalaksanaan didasari pada usia anak, sebenarnya hanya perlu

dilakukan tindakan traksi russel, dan tidak perlu di lakukan tindakan ORIF,

28
karena fraktur pada anak memiliki keunikan yaitu, memiliki remodeling

tulang yang baik, dan pertumbuhan callus yang cepat 2-3 minggu di

bandingkan orang dewasa.

Pada anak pra-sekolah kisaran umur 5-10 tahun yang aktif bergerak

lebih baik dilakukan tindakan closed reduction yaitu pemasangan gips,

supaya ekstremitas yang fraktur tidak terlalu banyak di buat bergerak dan

mempercepat proses pengembalian fungsi tulang seperti semula. Adapun

dilakukan tindakan ORIF apabila pihak keluarga meminta agar

penyembuhan tulang lebih cepat, efek sampingnya yaitu ada bekas luka,

dan adanya indikasi lain yaitu open fraktur, untuk mencegah komplikasi

yaitu osteomilitis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saunders. Dorland’s pocket medical dictionary. Edisi ke-28; 2009.

2. Sjamsuhidajat R, de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-7.

Jakarta: EGC; 2007.hlm.1039-42.

3. Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of The

Musculoskeletal system, Third Editon. Maryland: Lippincott
William & Wilkins, 1999.

4. Loder RT, O’Donnell PW, Feinberg JR. Epidemiology and

mechanisms of femur fracture in children. J Pediatr Orthop 2006;
26(5):561-6.

29
5. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rd
Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-28.

6. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Ed.

Elsevier Saunders, 2010. Hal: 251-7.

7. Schema der Arterien des Oberschenkels rechts von ventral

gesehen.17 Februari 2018.

8. Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M,

Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children’s Orthopaedics
and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 – 764.

9. Arora A. 2006. Pediatrics Femoral Neck Fracture In : Kulkarni GS

(eds) Textbook of Orthopedics and Trauma 2nd Edition. New Delhi
: Jaypee Brothers Medical Publisher p. 3314 – 3333.

10. Hübner .U, Schlicht .W, Outzen .S, Barthel .M, Halsband. H. 2000.
Ultrasound in the diagnosis of fractures in children. The Journal of
Bone and Joint Surgery 82-B:1170-3.

11. Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K. 2010. Femoral Shaft

Fracture In : Parsch K (eds) Children’s Orthopaedics and Fractures
Third Edition. London : Springer. p. 765 – 771.

12. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD.2010. Hand Book of Fracture.
Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 400 – 418.

13. Pring M, Newton P, Rang M. 2005. Femoral Shaft In : Wenger

D.R, Pring M.E (eds) Rang’s Children’s Fractures. Philadelphia :
Lippincot Williams and Wilkins. p. 181 – 199.

14. Cui F. Z , Wen H. B,and Su X. W. 1996. Microstructures of

External Periosteal Callus of Repaired Femoral Fracture in
Children. Journal of Structural Biology 117, 204–208.

15. Gottlieb JR. 2006. SOAP for orthopedics. Philadelphia : Williams

and Wilkins Publisher. p. 82 – 83.

30