RESUME TANDA GEJALA, STRATEGI PELAKSANAAN SERTA IMPLEMENTASI PADA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN HALUSINASI,RESIKO PERILAKU

KEKERASAN, DAN WAHAM

OLEH :

ENJANG WAHYU BUDIARTI

NIM 2011013

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PARAREL

STIKES HANG TUANG SURABAYA
2020/2021
HALUSINASI
TANDA DAN GEJALA
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan
pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah
atau menyerang oranglain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga
keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya ( apa yangdilihat, didengar atau
dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi:
Tahap I : halusinasi bersifat  menyenangkan
Gejala klinis :
 Menyeringai/ tertawa tidak sesuai
 Menggerakkan bibir tanpa bicara
 Gerakan mata cepat
 Bicara lambat
 Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
 Cemas
 Konsentrasi menurun
 Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan
Gejala klinis :
 Cenderung mengikuti halusinasi
 Kesulitan berhubungan dengan orang lain
 Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
 Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
 Pasien mengikuti halusinasi
 Tidak mampu mengendalikan diri
 Tidak mampu mengikuti perintah nyata
 Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Faktor Predisposisi
1. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang dapat
meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan gangguan persepsi. Pasien
mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak
efektif.
2. Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa disingkirkan atau
kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan
halusinasi.
3. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan pengingkaran terhadap
kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
4. Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas, serta
dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel
kortikal dan limbik.
5. Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang salah satu anggota
keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua
skizofrenia.
Faktor Presipitasi
1. Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok dapat
menimbulkan halusinasi.
2. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik
diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.
3. Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien
mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan
dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.
  RENCANA TINDAKAN                                                                                                     
DIAGNOSA
KEPERAWATA TUJUAN INTERVENSI
N
Resiko perilaku   TUJUAN: Tindakan Psikoterapi
kekerasan a.    Pasien
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi
hal berikut.   BHSP
1. Pasien mengenali halusinasi  Ajarakan SP I:
yang dialaminya. o  Diskusikan penyebab, tanda dan gejala, bentuk dan akibat PK yang
2. Pasien dapat mengontrol
dilakukan pasien serta akibat PK
halusinasinya.
3. C. Pasien mengikuti programo  Latih pasien mencegah PK dengan cara: fisik (tarik nafas dalam &
pengobatan secara optimal. memeukul bantal)
o  Masukkan dalam jadwal harian
  Ajarkan SP II:
o  Diskusikan jadwal harian
o  Latih pasien mengntrol PK dengan cara sosial
o  Latih pasien cara menolak dan meminta yang asertif
o  Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
  Ajarkan SP III:
o  Diskusikan jadwal harian
o  Latih cara spiritual untuk mencegah PK
o  Masukkan dalam jadawal kegiatan harian
  Ajarkan SP IV
o  Diskusikan jadwal harian
 o  Diskusikan tentang manfaat obat dan kerugian jika tidak minum obat
secara teratur
o  Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
  Bantu pasien mempraktekan cara yang telah diajarkan
  Anjurkan pasien untuk memilih cara mengontrol PK yang sesuai
  Masukkan cara mengontrol PK yang telah dipilih dalam kegiatan
harian
  Validasi pelaksanaan jadwal kegiatan pasien dirumah sakit
b.   Keluarga
      Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
PK
      Jelaskan pengertian tanda dan gejala PK yang dialami pasien serta
proses terjadinya
      Jelaskan dan latih cara-cara merawat pasien PK
      Latih keluarga melakukan cara merawat pasien PK secara langsung
      Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat
Tindakan psikofarmako
  Berikan obat-obatan sesuai program pasien
  Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum
  Mengukur vital sign secara periodic
Tindakan manipulasi lingkungan
  Singkirkan semua benda yang berbahaya dari pasien
  Temani pasien selama dalam kondisi kegelisahan dan ketegangan
mulai meningkat
  Lakaukan pemebtasan mekanik/fisik dengan melakukan
 pengikatan/restrain atau masukkan ruang isolasi bila perlu
  Libatkan pasien dalam TAK konservasi energi, stimulasi persepsi dan
realita

Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakanTINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

sensori: halusinasi keperawatan selama 3 x 24 jam klien  Klien
mampu mengontrol halusinasi dengano  Bina hubungan saling percaya
kriteria hasil: o  Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
  Klien dapat membina hubungan salingo  Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya
percaya o  Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
  Klien dapat mengenal halusinasinya;o  Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya
jenis, isi, waktu, dan frekuensi pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang halusinasinya
halusinasi, respon terhadap halusinasi, meliputi :
dan tindakan yg sudah dilakukan SP I
  Klien dapat menyebutkan dan Identifikasi  jenis halusinasi Klien
mempraktekan cara mengntrol Identifikasi isi halusinasi Klien
halusinasi yaitu dengan menghardik, Identifikasi waktu halusinasi Klien
bercakap-cakap dengan orang lain, Identifikasi frekuensi halusinasi Klien
terlibat/ melakukan kegiatan, dan Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
minum obat Identifikasi  respons Klien terhadap halusinasi
  Klien dapat dukungan keluarga dalam Ajarkan Klien menghardik halusinasi
mengontrol halusinasinya Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
  Klien dapat minum obat dengan jadwal kegiatan harian
bantuan minimal SP II
  Mengungkapkan halusinasi sudah Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
hilang atau terkontrol Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakukan Klien di rumah)
Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
      Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
      Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
      Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
      Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
o  Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah
diajarkan
o  Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang
sesuai
  Keluarga
o  Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien
o  Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami
Klien serta proses terjadinya
o  Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi
o  Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara
langsung
 o  Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat

TINDAKAN PSIKOFARMAKO
  Berikan obat-obatan sesuai program Klien
  Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum
  Mengukur vital sign secara periodic

TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN

  Libatkan Klien dalam kegiatan di ruangan
  Libatkan Klien dalam TAK halusinasi

Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakanTINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

keperawatan selama 3 x 24 jam Klien  Klien
dapat berinteraksi dengan orang lain SP 1                                             
baik secara individu maupun secarao  Bina hubungan saling percaya
berkelompok dengan kriteria hasil : o  Identifikasi penyebab isolasi sosial
  Klien dapat membina hubungan salingSP 2            
percaya. o  Diskusikan bersama Klien keuntungan berinteraksi dengan orang lain
  Dapat menyebutkan penyebab isolasi dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
sosial. o  Ajarkan kepada Klien cara berkenalan dengan satu orang
  Dapat menyebutkan keuntungano  Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berkenalan dengan
berhubungan dengan orang lain. orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah
  Dapat menyebutkan kerugian tidakSP 3
berhubungan dengan orang lain. o  Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien
  Dapat berkenalan dan bercakap-cakapo  Beri kesempatan pada Klien mempraktekan cara berkenalan dengan
dengan orang lain secara bertahap. dua orang
  Terlibat dalam aktivitas sehari-hari o  Ajarkan Klien berbincang-bincang dengan dua orang tetang topik
tertentu
o  Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah
SP 4
o  Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien
o  Jelaskan tentang obat yang diberikan (Jenis, dosis, waktu, manfaat dan
efek samping obat)
o  Anjurkan Klien memasukan kegiatan
bersosialisasi dalam jadwal kegiatan harian dirumah
o  Anjurkan Klien untuk bersosialisasi dengan orang lain
  Keluraga
o  Diskusikan masalah yang dirasakan kelura dalam merawat Klien
o  Jelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami Klien
dan proses terjadinya
o  Jelaskan dan latih keluarga cara-cara merawat Klien

TINDAKAN PSIKOFARMAKA
  Beri obat-obatan  sesuai program
  Pantau keefektifan dan efek sampig obat yang diminum
  Ukur vital sign secara periodik
 TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN
  Libatkan dalam makan bersama
  Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak singkat
tapi sering
  Berikan reinforcement positif  setiap Klien berhasil melakukan suatu
tindakan
  Orientasikan Klien pada waktu, tempat, dan orang sesuai
kebutuhannya

Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

diri keperawatan selama 3 x hari, klien  Pasien
dapat mandiri melakukan perawatano  Menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian diri
diri dengan kriteria: o  Mendiskusikan ciri-ciri badan bersih dan rapi
 Dapat menjelaskan pentingnyao  Menjelaskan manfaat bsdsn bersih dan rapi dan kerugian jika jika
kebersihan dan kerapian badan tidak bersih dan tidak rapi
 Menyebutkan ciri-ciri badan yango  Mengajarkan cara menjaga kebersihan dan kerapian diri
bersih dan rapi o  Memberikan kesempatan pada pasien  untuk mendemonstrasikan cara
 Dapat menyebutkan manfaat badan menjaga   kebersihan dan kerapian diri
bersih dan rapi o  Menganjurkan pasien memasukan cara menjaga kebersihan dan
 Dapat menyebutkan kerugian badan kerapian kedalam jadwal kegiatan harian
badan yang tidak bersih dan tidak rapi   Keluarga
 Dapat mempraktikan cara melakukano  Mendiskusikan kesulitan yang dirasakan keluarga dalam merawat
cara perawatan diri dengan benar pasien dengan masalah deficit perawatan diri
 Badan bersih dan rapi o  Menjelaskan ciri-ciri pasien yang mengalami masalah deficit perawatan
 Badan tidak bau
 Dapat melakukan aktifitas perawatan dan proses terjadinya
diri secara mandiri
diri dan jenis  deficit perawatan diri yang sering dialami oleh pasien
o  Menjelaskan cara –cara merawat pasien deficit perawatan diri
o  Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan  deficit
perawatan diri
o  Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas perawatan diri bagi
pasien dirumah termasuk minum obat (discharge planning)
TINDAKAN PSIKOFARMAKO
  Memberikan obat-obatan sesuai program pengobatan pasien
  Memantau keefektifan dan efeksamping obat yang diminum
  Mengukur vital sign secara periodic (tekanan darah, nadi dan
pernafasan)
TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN
  Mendukung pasien untuk melakukan perawatan diri sesuai
kemampuan dengan menyediakan alat-alat untuk perawatan diri
  Memberikan pengakuan atau penghargaan yang positif untuk
kemampuannya melakukan perawatan diri
  Jadwalkan pasien melakukan defekasi dan berkemih, jika pasien
mengotori dirinya
PERILAKU KEKERASAN

A. TANDA DAN GEJALA

1. Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup, wajah
memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku.
2. Verbal : mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, berbicara dengan nada keras,
kasar dan ketus.
3. Perilaku : menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain, merusak lingkungan,
amuk/agresif.
4. Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel, tidak
berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
5. Intelektual : mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan dan tidak jarang
mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.
6. Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak bermoral dan
kreativitas terhambat.
7. Sosial : menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan dan sindiran.
8. Perhatian : bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan seksual.
Proses Keperawatan
A. Pengkajian
Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan perilaku kekerasan :
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal
atau marah.
b. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri
sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
c. Perilaku kekerasan / amuk
Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal
atau marah.
-          Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Obyektif ;
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
d. Gangguan harga diri : harga diri rendah
Data subyektif:
 Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data obyektif:
 Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,
ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.
B.     Diagnosa Keperawatan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.  perilaku kekerasan amuk
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
Pasien mampu: Setelah…..x pertemuan, pasien mampu :
– Mengidentikasi penyebab dan tanda – Menyebutkan penyebab, tanda, gejala, dan
perilaku kekerasan akibat perilaku kekerasan.
– Menyebutkan jenis perilaku – Memperagakan cara fisik 1 untuk
kekerasan yang pernah dilakukan. mengontrol perilaku kekerasan.
– Menyebutkan akibat dari perilaku Setelah …..x pertemuan, pasien mampu:
kekerasan yang dilakukan. – Menyebutkan kegiatan yang sudah
– Menyebutkan cara mengontrol dilakukan
perilaku kekerasan. – Memperagakan cara fisik untuk mengontrol
– Mengontrol perilaku kekerasannya perilaku kekerasan.
dengan cara : Setelah……x pertemuan pasien mampu :
– Fisik – Menyebutkan kegiatan yang sudah
– Sosial / Verbal dilakukan
– Spiritual – Memperagakan cara sosial / verbal untuk
– Terapi Psikofarmaka (obat) mengontrol perilaku kekerasan.
Setelah……x pertemuan, pasien mampu :
– Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
– Memperagakan cara spiritual
Setelah……x pertemuan, pasien mampu :
– Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
– Memperagakan cara patuh obat.
Keluarga mampu : Setelah…..x pertemuan, keluarga mampu
Intervensi
SP 1
– Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta
akibat perilaku kekerasan.
– Latih cara fisik 1 : tarik nafas dalam
– Masukkan dalam jadwal harian pasien
SP 2
– Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
– Latih cara fisik 2 : Pukul kasur / bantal
– Masukkan dalam jadwal harian pasien.
SP 3
– Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
– Latih secara sosial / verbal
– Menolak dengan baik.
– Meminta dengan baik
– Mengungkapkan dengan baik
– Masukkan dalam jadwal harian pasien.
SP 4
– Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3)
– Latih secara spiritual
– Berdoa
– Sholat
– Masukkan dalam jadwal harian pasien
SP 5
– Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2,3 & 4)
– Latih patuh obat:
– Minum obat secara teratur dengan prinsip 5 B
– Susun jadwal minum obat secara teratur
– Masukkan dalam jadwal harian pasien
SP 1
– Merawat pasien di rumah menjelaskan penyebab, tanda dan gejala, – Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga
akibat serta mampu memperagakan cara dalam merawat pasien
merawat. – Jelaskan tentang perilaku kekerasan :
– Penyebab
– Akibat
– Cara merawat
– Latih cara merawat
– RTL keluarga / jadwal untuk merawat pasien.
Setelah……x pertemuan keluarga mampu SP 2
menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan – Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
dan mampu merawat serta dapat membuat – Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat
RTL pasien.
– Latih langsung ke pasien
– RTL keluarga / jadwall keluarga untuk
merawat pasien.
Setelah…..x pertemuan keluarga mampu SP 3
menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan – Evaluasi SP 1 dan SP 2
dan mampu merawat serta dapat membuat – Latih langsung ke pasien
RTL. – RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat
pasien.
Setelah…..x pertemuan keluarga mampu SP 4
melaksanakan Follow Up dan rujukan serta – Evaluasi SP 1,2 & 3
mampu menyebutkan kegiatan yang sudah – Latih langsung ke pasien
dilakukan. – RTL Keluarga
– Follow Up
– Rujukan
Strategi Pelaksanaan Tindakan

SP 1 Pasien :
Membina hubungan saling percaya, identifikasi penyebab perasaan marah, tanda dan
gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan, akibatnya serta cara
mengontrol secara fisik I

Orientasi:
“Selamat Pagi pak, perkenalkan nama saya Baihaqi, panggil saya Abie saya
mahasiswa Keperawatan dari Stikes Muhammadiyah Banjarmasin yang akan praktek
disini selama 5 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari pkl. 08.00-16.00. Saya yang akan
merawat bapak selama Bapak di rumah sakit ini. Nama bapak siapa, senangnya
dipanggil apa?”
“Bagaimana perasaan bapak saat ini?, Masih ada perasaan kesal atau marah?”
“Baiklah kita akan berbincang-bincang sekarang tentang perasaan marah bapak”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang?” Bagaimana kalau 10 menit?
“Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak? Bagaimana kalau di
ruang tamu?”

Kerja :
“Apa yang menyebabkan Bapak marah?, Apakah sebelumnya bapak pernah marah?
Terus, penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang?.
“Pada saat penyebab marah itu ada, seperti bapak pulang ke rumah dan istri belum
menyediakan makanan(misalnya ini penyebab marah pasien), apa yang bapak
rasakan?”
“Apakah Bapak merasakan kesal kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot,
rahang terkatup rapat, dan tangan mengepal?”
“Setelah itu apa yang bapak lakukan?. Apa kerugian cara yang bapak lakukan?
Maukah bapak belajar cara mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa
menimbulkan kerugian?”
 ”Ada beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, pak. Salah satunya adalah
dengan cara fisik. Jadi melalui kegiatan fisik disalurkan rasa marah.”

”Ada beberapa cara, bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?”
”Begini pak, kalau tanda-tanda marah tadi sudah bapak rasakan maka bapak berdiri,
lalu tarik napas dari hidung, tahan sebentar, lalu keluarkan/tiupu perlahan –lahan
melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan. Ayo coba lagi, tarik dari hidung,
bagus.., tahan, dan tiup melalui mulut. Nah, lakukan 5 kali. Bagus sekali, bapak sudah
bisa melakukannya. Bagaimana perasaannya?”
“Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu
rasa marah itu muncul bapak sudah terbiasa melakukannya”

Terminasi :

“Oya Pak, karena sudah 10 menit, apakah perbincangan ini mau diakhiri atau
dilanjutkan?”
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan bapak?”
”Iya jadi ada 2 penyebab bapak marah ........ (sebutkan) dan yang bapak rasakan ........
(sebutkan) dan yang bapak lakukan ....... (sebutkan) serta akibatnya ......... (sebutkan)
”Coba selama saya tidak ada, ingat-ingat lagi penyebab marah bapak yang lalu, apa
yang bapak lakukan kalau marah yang belum kita bahas dan jangan lupa latihan napas
dalamnya ya pak. ‘Sekarang kita buat jadual latihannya ya pak, berapa kali sehari
bapak mau latihan napas dalam?, jam berapa saja pak?”
”Baik, bagaimana kalau 2 jam lagi saya datang dan kita latihan cara yang lain untuk
mencegah/mengontrol marah. Tempatnya disini saja ya pak”

 
SP 2 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2
a. Evaluasi latihan nafas dalam
b. Latih cara fisik ke-2: pukul kasur dan bantal
c. Susun jadwal kegiatan harian cara kedua
Orientasi :

“Selamat Pagi pak, sesuai dengan janji saya dua jam yang lalu sekarang saya datang
lagi”
“Bagaimana perasaan bapak saat ini, adakah hal yang menyebabkan bapak marah?”
“Baik, sekarang kita akan belajar cara mengontrol perasaan marah dengan kegiatan
fisik untuk cara yang kedua”
“Mau berapa lama? Bagaimana kalau 20 menit?”
Dimana kita bicara?Bagaimana kalau di ruang tamu?”

Kerja :

“Kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal,
berdebar-debar, mata melotot, selain napas dalam bapak dapat melakukan pukul
kasur dan bantal”.

“Sekarang mari kita latihan memukul kasur dan bantal. Mana kamar bapak? Jadi kalau
nanti bapak kesal dan ingin marah, langsung ke kamar dan lampiaskan kemarahan
tersebut dengan memukul kasur dan bantal. Nah, coba bapak lakukan, pukul kasur dan
bantal. Ya, bagus sekali bapak melakukannya”.
“Kekesalan lampiaskan ke kasur atau bantal.”
“Nah cara inipun dapat dilakukan secara rutin jika ada perasaan marah. Kemudian
jangan lupa merapikan tempat tidurnya”

Terminasi :

“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?”

“Ada berapa cara yang sudah kita latih, coba bapak sebutkan lagi?Bagus!”
“Mari kita masukkan kedalam jadual kegiatan sehari-hari bapak. Pukul kasur bantal
mau jam berapa? Bagaimana kalau setiap bangun tidur? Baik, jadi jam 05.00 pagi. dan
jam jam 15.00 sore. Lalu kalau ada keinginan marah sewaktu-waktu gunakan kedua
cara tadi ya pak. Sekarang kita buat jadwalnya ya pak, mau berapa kali sehari bapak
latihan memukul kasur dan bantal serta tarik nafas dalam ini?”
“Besok pagi kita ketemu lagi kita akan latihan cara mengontrol marah dengan belajar
bicara yang baik. Mau jam berapa pak? Baik, jam 10 pagi ya. Sampai jumpa”
 SP 3 Pasien :
Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal :
a.       Evaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik
b.      Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, meminta dengan
baik, mengungkapkan perasaan dengan baik.
c.       Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
Orientasi :
“Selamat Pagi pak, sesuai dengan janji saya kemarin sekarang kita ketemu lagi”
“Bagaimana pak, sudah dilakukan latihan tarik napas dalam dan pukul kasur bantal?,
apa yang dirasakan setelah melakukan latihan secara teratur?”
“Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya.”
“Bagus. Nah kalau tarik nafas dalamnya dilakukan sendiri tulis M, artinya mandiri;
kalau diingatkan suster baru dilakukan tulis B, artinya dibantu atau diingatkan. Nah
kalau tidak dilakukan tulis T, artinya belum bisa melakukan
“Bagaimana kalau sekarang kita latihan cara bicara untuk mencegah marah?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang?Bagaimana kalau di tempat yang sama?”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?”

Kerja :
“Sekarang kita latihan cara bicara yang baik untuk mencegah marah. Kalau marah
sudah dusalurkan melalui tarik nafas dalam atau pukul kasur dan bantal, dan sudah
lega, maka kita perlu bicara dengan orang yang membuat kita marah. Ada tiga caranya
pak: Meminta dengan baik tanpa marah dengan nada suara yang rendah serta tidak
menggunakan kata-kata kasar. Kemarin Bapak bilang penyebab marahnya karena
minta uang sama isteri tidak diberi. Coba Bapat minta uang dengan baik:”Bu, saya
perlu uang untuk membeli rokok.” Nanti bisa dicoba di sini untuk meminta baju, minta
obat dan lain-lain. Coba bapak praktekkan. Bagus pak.”
Menolak dengan baik, jika ada yang menyuruh dan bapak tidak ingin melakukannya,
katakan: ‘Maaf saya tidak bisa melakukannya karena sedang ada kerjaan’. Coba bapak
praktekkan. Bagus pak”
Mengungkapkan perasaan kesal, jika ada perlakuan orang lain yang membuat kesal
 bapak dapat mengatakan:’ Saya jadi ingin marah karena perkataanmu itu’. Coba
praktekkan. Bagus”

Terminasi :
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara mengontrol
marah dengan bicara yang baik?”
“Coba bapak sebutkan lagi cara bicara yang baik yang telah kita pelajari”
“Bagus sekal, sekarang mari kita masukkan dalam jadual. Berapa kali sehari bapak
mau latihan bicara yang baik?, bisa kita buat jadwalnya?”
Coba masukkan dalam jadual latihan sehari-hari, misalnya meminta obat, uang, dll.
Bagus nanti dicoba ya Pak!”
“Bagaimana kalau dua jam lagi kita ketemu lagi?”
“Nanti kita akan membicarakan cara lain untuk mengatasi rasa marah bapak yaitu
dengan cara ibadah, bapak setuju? Mau di mana Pak? Di sini lagi? Baik sampai nanti

SP 4 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual

a.       Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik dan sosial/verbal
b.      Latihan sholat/berdoa
c.       Buat jadual latihan sholat/berdoa
Orientasi :

“Selamat Pagi pak, sesuai dengan janji saya dua jam yang lalu sekarang saya
datang lagi” Baik, yang mana yang mau dicoba?”
“Bagaimana pak, latihan apa yang sudah dilakukan?Apa yang dirasakan setelah
melakukan latihan secara teratur? Bagus sekali, bagaimana rasa marahnya”
“Bagaimana kalau sekarang kita latihan cara lain untuk mencegah rasa marah
yaitu dengan ibadah?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang?Bagaimana kalau di tempat tadi?”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?

Kerja :

“Coba ceritakan kegiatan ibadah yang biasa Bapak lakukan! Bagus. Baik,
yang mana mau dicoba?

“Nah, kalau bapak sedang marah coba bapak langsung duduk dan tarik napas
dalam. Jika tidak reda juga marahnya rebahkan badan agar rileks. Jika tidak reda
juga, ambil air wudhu kemudian sholat”.
“Bapak bisa melakukan sholat secara teratur untuk meredakan kemarahan.”
“Coba Bpk sebutkan sholat 5 waktu? Bagus. Mau coba yang mana?Coba sebutkan
caranya”

 Terminasi :

Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara yang ketiga
ini?”
“Jadi sudah berapa cara mengontrol marah yang kita pelajari? Bagus”.
“Mari kita masukkan kegiatan ibadah pada jadual kegiatan bapak. Mau berapa
kali bapak sholat. Baik kita masukkan sholat ....... dan ........ (sesuai kesepakatan
pasien)
“Coba bapak sebutkan lagi cara ibadah yang dapat bapak lakukan bila bapak
merasa marah”
“Setelah ini coba bapak lakukan jadual sholat sesuai jadual yang telah kita buat
tadi”
“Besok kita ketemu lagi ya pak, nanti kita bicarakan cara keempat mengontrol
rasa marah, yaitu dengan patuh minum obat.. Mau jam berapa pak? Seperti
sekarang saja, jam 10 ya?”
“Nanti kita akan membicarakan cara penggunaan obat yang benar untuk
 SP 5 Pasien :
Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
a.       Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien untuk cara mencegah marah yang sudah dilatih.
b.      Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar
nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai
penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat.
c.       Susun jadual minum obat secara teratur
ORIENTASI
“Selamat Pagi pak, sesuai dengan janji saya kemarin hari ini kita ketemu lagi”
“Bagaimana pak, sudah dilakukan latihan tarik napas dalam, pukul kasur bantal, bicara
yang baik serta sholat?, apa yang dirasakan setelah melakukan latihan secara teratur?.
Coba kita lihat cek kegiatannya”.
“Bagaimana kalau sekarang kita bicara dan latihan tentang cara minum obat yang benar
untuk mengontrol rasa marah?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di tempat kemarin?”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit”

Kerja :
“Bapak sudah dapat obat dari dokter?”
Berapa macam obat yang Bapak minum? Warnanya apa saja? Bagus! Jam berapa
Bapak minum? Bagus!
“Obatnya ada tiga macam pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar
pikiran tenang, yang putih ini namanya THP agar rileks dan tegang, dan yang merah
jambu ini namanya HLP agar pikiran teratur dan rasa marah berkurang. Semuanya ini
harus bapak minum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 sian g, dan jam 7 malam”.
“Bila nanti setelah minum obat mulut bapak terasa kering, untuk membantu
mengatasinya bapak bisa mengisap-isap es batu”.
“Bila terasa mata berkunang-kunang, bapak sebaiknya
istirahat dan jangan beraktivitas dulu”
“Nanti di rumah sebelum minum obat ini bapak lihat dulu label di kotak obat apakah
benar nama bapak tertulis disitu, berapa dosis yang harus diminum, jam berapa saja
harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar? Di sini minta obatnya
pada suster kemudian cek lagi apakah benar obatnya!”
“Jangan pernah menghentikan minum obat sebelum berkonsultasi dengan dokter ya
pak, karena dapat terjadi kekambuhan.”
“Sekarang kita masukkan waktu minum obatnya kedalam jadual ya pak.”

Terminasi :
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara minum obat yang
benar?”
“Coba bapak sebutkan lagijenis obat yang Bapak minum! Bagaimana cara minum obat
yang benar?”
“Nah, sudah berapa cara mengontrol perasaan marah yang kita pelajari?. Sekarang kita
tambahkan jadual kegiatannya dengan minum obat. Jangan lupa laksanakan semua
dengan teratur ya”.
“Baik, Besok kita ketemu kembali untuk melihat sejauh mana bapak melaksanakan
kegiatan dan sejauhmana dapat mencegah rasa marah. Sampai jumpa”

  Sp 1 Keluarga:   Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang cara merawat klien

perilaku kekerasan di rumah   
a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab, tanda dan gejala,
perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)
c. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera dilaporkan kepada
perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain

ORIENTASI

“Selamat pagi bu, perkenalkan nama saya Baihaqi, saya perawat dari ruang ...... ini,
saya yang akan merawat bapak (pasien). Nama ibu siapa, senangnya dipanggil apa?”
“Bisa kita berbincang-bincang sekarang  tentang masalah yang Ibu hadapi?”
“Berapa lama ibu kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 30 menit?”
“Di mana enaknya kita berbincang-bincang, Bu? Bagaimana kalau di ruang tamu?”

KERJA

“Bu, apa masalah yang Ibu hadapi/ dalam merawat Bapak? Apa yang Ibu lakukan?
Baik Bu, Saya akan coba jelaskantentang marah Bapak dan hal-hal yang perlu
 diperhatikan.”
“Bu, marah adalah suatu perasaan yang wajar tapi bisa tidak disalurkan dengan benar
akan membahayakan dirinya sendiri, orang lain dan lingkungan.
Yang menyebabkan suami ibu marah dan ngamuk adalah kalau dia merasa
direndahkan, keinginan tidak terpenuhi. Kalau Bapak apa penyebabnya Bu?”
“Kalau nanti wajah suami ibu tampak tegang dan merah, lalu kelihatan gelisah, itu
artinya suami ibu sedang marah, dan biasanya setelah itu ia akan melampiaskannya
dengan membanting-banting perabot rumah tangga atau memukul atau bicara kasar?
Kalau apa perubahan terjadi? Lalu apa yang biasa dia lakukan?””
“Nah bu, ibu sudah lihat khan apa yang saya ajarkan kepada bapak bila tanda-tanda
kemarahan itu muncul. Ibu bisa bantu bapak dengan cara mengingatkan jadual latihan
cara mengontrol marah yang sudah dibuat yaitu secara fisik, verbal, spiritual dan obat
teratur”. Kalau bapak bisa melakukanya jangan lupa di puji ya bu”

TERMINASI

“Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang cara merawat bapak?”
“Coba ibu sebutkan lagi cara merawat bapak”
“Setelah ini coba ibu ingatkan jadual yang telah dibuat untuk bapak ya bu”
“Bagaimana kalau kita ketemu 2 hari lagi untuk latihan cara-cara yang telah kita
bicarakan tadi langsung kepada bapak?”
“Tempatnya disini saja lagi ya bu?”

SP 2 Keluarga: Melatih keluarga melakukan cara-cara mengontrol kemarahan

a.       Evaluasi pengetahuan keluarga tentang marah
b.      Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh
perawat
c.       Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapat melakukan
kegiatan tersebut secara tepat
d.      Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-
gejala perilaku kekerasan

ORIENTASI

“Selamat pagi bu, sesuai dengan janji kita 2 hari yang lalu sekarang kita ketemu lagi untuk
latihan cara-cara mengontrol rasa marah bapak.”

“Bagaimana Bu? Masih ingat diskusi kita yang lalu? Ada yang mau Ibu tanyakan?” “Berapa
lama ibu mau kita latihan?“Bagaimana kalau kita latihan disini saja?, sebentar saya panggilkan
bapak supaya bisa berlatih bersama”

KERJA
”Nah pak, coba ceritakan kepada Ibu, latihan yang sudah Bapak lakukan. Bagus sekali. Coba
perlihatkan kepada Ibu jadwal harian Bapak! Bagus!”

”Nanti di rumah ibu bisa membantu bapak latihan mengontrol kemarahan Bapak.”

”Sekarang kita akan coba latihan bersama-sama ya pak?”

”Masih ingat pak, bu  kalau tanda-tanda marah sudah bapak rasakan maka yang harus
dilakukan bapak adalah.......?”

”Ya.. betul, bapak berdiri, lalu tarik napas dari hidung, tahan sebentar

lalu keluarkan/tiup perlahan –lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan. Ayo coba
lagi, tarik dari hidung, bagus.., tahan, dan tiup melalui mulut. Nah, lakukan 5 kali, coba ibu
temani dan bantu bapak menghitung latihan ini sampai 5 kali”.

“Bagus sekali, bapak  dan ibu sudah bisa melakukannya dengan baik”.

“Cara yang kedua masih ingat pak, bu?”

“ Ya..benar, kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal, berdebar-
debar, mata melotot, selain napas dalam bapak dapat melakukan pukul kasur dan bantal”.

  “Sekarang coba kita latihan memukul kasur dan bantal. Mana kamar bapak? Jadi kalau nanti
bapak kesal dan ingin marah, langsung ke kamar dan lampiaskan kemarahan tersebut dengan
memukul kasur dan bantal. Nah, coba bapak lakukan sambil didampingi ibu, berikan bapak
semangat ya bu. Ya, bagus sekali bapak melakukannya”. “Cara yang ketiga adalah bicara yang
baik bila sedang marah. Ada tiga caranya pak, coba praktekkan langsung kepada ibu cara bicara
ini:

                  

1.       Meminta dengan baik tanpa marah dengan nada suara yang rendah serta tidak
menggunakan kata-kata kasar, misalnya: ‘Bu, Saya perlu uang untuk beli rokok! Coba
bapak praktekkan. Bagus pak”.

2.       Menolak dengan baik, jika ada yang menyuruh dan bapak tidak ingin melakukannya,
katakan: ‘Maaf saya tidak bisa melakukannya karena sedang ada kerjaan’. Coba bapak
praktekkan. Bagus pak”

3.       Mengungkapkan perasaan kesal, jika ada perlakuan orang lain yang membuat kesal
bapak dapat mengatakan:’ Saya jadi ingin marah karena perkataanmu itu’. Coba
praktekkan. Bagus”

“Cara berikutnya adalah kalau bapak sedang marah apa yang harus dilakukan?”
 “Baik sekali, bapak coba langsung duduk dan tarik napas dalam. Jika tidak reda juga
marahnya rebahkan badan agar rileks. Jika tidak reda juga, ambil air wudhu kemudian
sholat”.

“Bapak bisa melakukan sholat secara teratur dengan didampingi ibu untuk meredakan
kemarahan”.

“Cara terakhir adalah minum obat teratur ya pak, bu agar pikiran bapak jadi tenang, 
tidurnya juga tenang, tidak ada rasa marah”

“Bapak coba jelaskan berapa macam obatnya! Bagus. Jam berapa minum obat? Bagus. Apa
guna obat? Bagus. Apakah boleh mengurangi atau menghentikan obat? Wah bagus sekali!”

“Dua hari yang lalu sudah saya jelaskan terapi pengobatan yang bapak dapatkan, ibu tolong
selama di rumah ingatkan bapak untuk meminumnya secara teratur dan jangan dihentikan
tanpa sepengetahuan dokter”

TERMINASI

“Baiklah bu, latihan kita sudah selesai. Bagaimana perasaan ibu setelah kita latihan cara-
cara mengontrol marah langsung kepada bapak?”

“Bisa ibu sebutkan lagi ada berapa cara mengontrol marah?”

“Selanjutnya tolong pantau dan motivasi Bapak melaksanakan jadwal latihan yang telah
dibuat selama di rumah nanti. Jangan lupa berikan pujian untuk Bapak bila dapat
melakukan dengan benar ya Bu!”

“ Karena Bapak sebentar lagi sudah mau pulang bagaimana kalau 2 hari lagi Ibu bertemu
saya untuk membicarakan jadwal aktivitas Bapak selama di rumah nanti.”

“Jam 10 seperti hari ini ya Bu. Di ruang ini juga.”

SP 3 Keluarga: Menjelaskan perawatan lanjutan bersama keluarga

                            Buat perencanaan pulang bersama keluarga

                      
ORIENTASI
“Selamat pagi pak, bu, karena ibu dan keluarga sudah menetahui cara-cara yang
sebelumnya telah kita bicarakanya. Sekarang Bagaimana kalau kita berbincang-bincang
tentang perawatan lanjutan untuk keluarga Bapak/Ibu. Apakah sudah dipuji
keberhasilannya?”
“Nah sekarang bagaimana kalau bicarakan jadual kegiatan dan perawatan lanjutan di
rumah, disini saja?”
“Berapa lama bapak dan ibu mau kita berbicara? Bagaimana kalau 30 menit?”
KERJA
“Pak, bu, jadual yang telah dibuat  tolong dilanjutkan, baik jadual aktivitas maupun jadual
minum obatnya. Mari kita lihat jadwal Bapak!”
“Hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang ditampilkan oleh bapak
selama di rumah. Kalau misalnya Bapak   menolak minum obat atau memperlihatkan
perilaku membahayakan orang lain, maka bapak konsul kan ke dokter atau di bawa kerumah
sakit ini untuk dilakukan pemeriksaan ulang pada bapak.”
TERMINASI
“ Bagaimana Bu? Ada yang ingin ditanyakan? Coba Ibu sebutkan apa saja yang perlu
diperhatikan (jadwal kegiatan, tanda atau gejala, kontrol; ke rumah sakit). Saya rasa
mungkin cukup sampai disini dan untuk persiapan pulang pasien lainya akan segera saya
siapkan”
WAHAM

Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala waham dapat juga dikelompokkan sebagai berikut.

1. Kognitif
 Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata.
 Individu sangat percaya pada keyakinannya.
 Sulit berpikir realita.
 Tidak mampu mengambil keputusan.
2. Afektif
 Situasi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Afek tumpul.
3. Perilaku dan hubungan sosial
 Hipersensitif
 Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
 Depresif
 Ragu-ragu
 Mengancam secara verbal
 Aktivitas tidak tepat
 Streotif
 Impulsif
 Curiga
4. Fisik
 Kebersihan kurang
 Muka pucat
 Sering menguap
 Berat badan menurun
 Nafsu makan berkurang dan sulit tidur

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham, yaitu pasien menyatakan dirinya sebagai
seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan, atau kekayaan luar biasa, serta pasien
menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang lain atau sekelompok orang. Selain itu, pasien
menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi,
sulit menjalin hubungan interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan
yang meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar, kadang tertawa
atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain, dan gelisah.
Menurut Kaplan dan Sadock (1997) dalam yusu,dkk 2015, beberapa hal yang harus dikaji
antara lain sebagai berikut.
1. Status mental
 a. Pada pemeriksaan status mental, menunjukkan hasil yang sangat normal, kecuali bila ada
sistem waham abnormal yang jelas.
b. Suasana hati (mood) pasien konsisten dengan isi wahamnya.
c. Pada waham curiga didapatkannya perilaku pencuriga.
d. Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang peningkatan identitas diri dan
mempunyai hubungan khusus dengan orang yang terkenal.
e. Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan adanya kualitas depresi
ringan.
f. Pasien dengan waham tidak memiliki halusinasi yang menonjol/menetap kecuali pada
pasien dengan waham raba atau cium. Pada beberapa pasien kemungkinan ditemukan
halusinasi dengar.
2. Sensorium dan kognisi (Kaplan dan Sadock, 1997)
a. Pada waham, tidak ditemukan kelainan dalam orientasi, kecuali yang memiliki waham
spesifik tentang waktu, tempat, dan situasi.
b. Daya ingat dan proses kognitif pasien dengan utuh (intact).
c. Pasien waham hampir seluruh memiliki daya tilik diri (insight) yang jelek.
d. Pasien dapat dipercaya informasinya, kecuali jika membahayakan dirinya, keputusan yang
terbaik bagi pemeriksa dalam menentukan kondisi pasien adalah dengan menilai perilaku
masa lalu, masa sekarang, dan yang direncanakan.
Rencana Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Perencanaan Intervensi Evaluasi

Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi
n
1 15 Gangguan TUM : 1. Pasien mau menjawab 1.1 Membina hubungan saling Membina hubungan
oktober proses Pasien dapat salam, mau menyebut percaya dengan komunikasi saling percaya dengan
2020 pikir : mengontrol nama. teraupetik pasien di harapkan
waham wahamnya pasien merasa nyaman
2. Pasien mau berjabat 1.2 Memberi salam
curiga dan aman saat
TUK : tangan. 1.3 Menjabat tangan berinteraksi dengan
1. Pasien dapat 3. Pasien mau menjawab 1.4 Menjelaskan tujuan perawat.
membina pertanyaan interaksi
hubungan 4. Pasien ada kontak mata. 1.5 Membuat kontrak topic,
saling percaya 5. Pasien mau duduk waktu dan tempatsetiap
dengan berdampingan dengan kali bertemu pasien
perawat
perawat.

2 15 SP 1 Pasien : 1.1 Tidak dukung atau bantah Orientasi pada realita

oktober 1. Pasien dapat Pasien mampu menyampaikan waham pasien dapat membantu
2020 berorientasi pengalaman nyata yang pernah 1.2 Meyakinkan pasien pasien untuk dapat
di alami pasien. berada dalam keadaan menerima kenyataan
pada realita
aman yang ada.
secara 1.3 Mengobservasi pengaruh
bertahap waham dalam aktivitas
sehari-hari.
1.4 Memberi pujian jika
penampilan dan orientasi
pasien sesuai dengan
realitas
3 15 SP 2 Pasien: Pasien mampu menyebutkan 1.1 Mendiskusikan kebutuhan Dengan
 oktober 1. Pasien dapat kebutuhan yang tidak terpenuhi yang tidak terpenuhi mengidentifikasi
2020 memenuhi kebutuhan
kebutuhan 1. Pasien dapat psikologis/emosional
dasar menyampaikan secara yang tidak terpenuhi
verbal kemampuan dapat mengurangi
2. Pasien positif/hobi yang dia miliki kecemasan, rasa
mampu takut dan marah
berinteraksi
dengan orang 2. Pasien dapat mempraktikan 1.2 Mendiskusikan tentang Mengetahui dan
lain dan kemampuan positif/hobi kemampuan positif / hobi mempraktikkan
lingkungan yang di miliki yang di miliki pasien kemampuan
3. Pasien dapat memasukkan 1.3 Menganjurkan positif/hobi yang di
kemampuan positif/hobi mempraktikkan miliki akan membuat
yang di miliki dalam jadwal kemampuan positif / hobi pasien memiliki
4. Kegiatan harian pasien yang di miliki pasien kegiatan untuk
1.4 Menganjurkan pasien mengalihkan
memasukkan kemampuan wahamnya ke
positif/hobi yang di miliki kegiatan positif yang
ke dalam jadwal kegiatan sangat di senangi
harian pasien.
4 15 SP 3 pasien : 1. Pasien dapat menyebutkan 1.1 Mendiskusikan tentang Minum obat secara
oktober Pasien mampu jumlah dan warna obat yang obat yang di minum teratur dapat
2020 minum obat di minum sesuai jadwal mempercepat proses
dengan benar. minum obat di ruangan. penyembuhan dan
meminimalisir
2. Pasien dapat menyebutkan 1.2 Melatih minum obat yang kekambuhan.
manfaat minum obat. benar
implementasi dan Evaluasi
TGL Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
15 Gangguan SP 1 : Subjektif :
oktober Proses Pikir: Pasien mengatakan :
2020 Waham
1. Bina hubungan saling percaya “Selamat pagi ibu L, bisa di panggil dengan bu L”

2. Membantu orientasi realita Pasien mengatakan “kakak ipar saya ingin mengambil
semua harta saya mas”

Pasien mengatakan “dari dulu sampai sekarang

3. Mendiskusikan kebutuhan yang kebutuhan saya tidak ada maslah”
tidak terpenuhi

Pasien mengatakan “saya bisa sendiri memenuhi

kebutuhan saya”
4. Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya
Pasien mengatakan “saat ini saya bisa memasukkan
dalam jadwal mas”

5. Menganjurkan pasien Objektif :

memasukkan dalam jadwal 1. Tatapan mata pasien tajam penuh curiga
kegiatan harian 2. Pasien tidak mau menjawab hal yang membuatnya
gelisah
 Assesment :

1. Pasien mampu BHSP

2. Pasien belum mampu mengorientasikan realita
3. Pasien mampu memenuhi kebutuhannya
4. Pasien mampu memasukkan jadwal kegiatan harian

Planning :

Ulangi SP1

Membantu orientasi realita

15 Gangguan SP 1 : Subjektif :
oktober Proses Pikir: Pasien mengatakan :
2020 Waham
1. Membantu pasien berorientasi “iya mas, ada yang mau mengambil uang, dan perhiasan
pada realita saya”

Objektif :

Pasien mampu menceritakan semua apa yang di rasakan

terhadap perawat.

Assesment :

Pasien mampu mengorientasi realita

Planning :

SP 1 di pertahankan dan di lanjutkan SP 2

15 Gangguan SP 2 : Subjektif :
oktober Proses Pikir: Pasien mengatakan :
2020 Waham
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Pasien mengatakan “saya sudah menyusun jadwal
harian pasien. kegiatan saya besok”

Pasien mengatakan
2. Berdiskusi tentang kemampuan “saya suka membaca kitab dan mendengarkan radio
yang di miliki sambil bernyanyi”

Pasien mengatakan
3. Melatih kemampuan yang di “mari mas bernyanyi dengan saya”
miliki
Objektif :

Pasien menjawab semua pertanyaan dengan penuh

semangat dan gembira dan wajah pasien tampak senang

Assesment :

Pasien mampu mengevaluasi jadwal kegiatan harian

pasien

Pasien mampu berdiskusi tentang kemampuan yang di

miliki

Pasien mampu melatih kemampuan yang di miliki

Planning :

SP 1 dan SP 2 di pertahankan, di lanjutkan SP 3

15oktobe Gangguan SP 3 : Subjektif :
r 2020 Proses Pikir: Pasien mengatakan :
Waham
Curiga 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan “iya mas besok kita bernyanyi lagi mas”
harian pasien.

2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur.
Pasien mengatakan
“iya mas nanti minum obatnya akan teratur saya”
Objektif :

Pasien menjawab semua pertanyaan dengan ekspresi

wajah biasa saja.

Assesment :

Pasien mampu memahami pendidikan kesehatan tentang

penggunaan obat secara teratur

Pasien mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan.

 DAFTAR PUSTAKA

Yusuf, Ah.dkk.2015.Buku Ajar Keperawatan Jiwa..Salemba Medika.Jakarta Selatan, dalam

https://book.google.co.id diakses 15 oktober 2020, pukul 19.00

Putri, I Dewa Ayu Hendrawathy & I wayan suwadyana.2015.Komunikasi Terapeutik. Nilacakra. Badung bali
Dalam https://book.google.co.id diakses 15 oktober 2020, pukul 21.00