Berilah tanda () pada kolom yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai dengan

persepsi anda terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima.

1. Komunikasi Terapeutik

No Pernyataan Ya Tidak
1. Pada awal bertemu dengan pasien, perawat
memperkenalkan dirinya terlebih dahulu.
2. Perawat menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
kepada pasien dan keluarga.
3. Perawat selalu bersikap ramah dan tersenyum.
4. Perawat selalu membuat kontrak waktu untuk pelaksanaan
setiap kegiatan yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga.
5. Perawat selalu menjelaskan tujuan dari suatu tindakan
kepada pasien.
6. Perawat selalu tanpak rapi, menarik dan percaya diri.
7. Perawat memberi kesempatan berdiskusi kepada keluarga
tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien.
8. Perawat tidak pernah menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien.
9. Perawat menyatakan dengan jujur kondisi pasien.
10. Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu
memperhatikan keadaan pasien.
11. Perawat menanyakan kesiapan pasien sebelum melakukan
tindakan.
12. Perawat menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti
oleh pasien.
13. Perawat selalu berusaha mengatasi kecemasan pasien.
14. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan
tindakan keperawatan.
15. Perawat selalu menyapa pasien dan menyebutkan nama
pasien dengan benar saat melakukan tindakan
keperawatan.
2. kepuasan

SP = Sangat Puas TP = Tidak Puas

P = Puas STP = Sangat Tidak Puas
No Pernyataan SP P TP STP

1. Perawat bersikap ramah kepada anda.

2. Perawat mendampingi pasien selama tindakan

dengan sabar.

3. Perawat memberikan respon yang baik

terhadap pertanyaan yang anda ajukan tentang
masalah yang anda alami.

4. Perawat memberikan jawaban yang

memuaskan atas pertanyaan anda.

5. Perawat dengan cepat memberikan pelayanan

sesuai dengan kebutuhan pasien.

6. Perawat melayani pasien dengan sikap

meyakinkan sehingga pasien merasa aman.

7. Perawat segera dating ketika pasien

memerlukan pelayanan keperawatan.

8. Perawat cepat menanggapi keluhan tentang

masalah yang anda keluhkan.

9. Perawat selalu melayani pasien dengan sopan.

10. Perawat memberikan kesempatan pasienuntuk

bertanya atau menanyakan pendapatnya.
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi
responden penelitian yang dilakukan MESSA SULFI mahasiswa Non Reguler
Universitas Faletehan Serang, yang berjudul “Hubungan Komunikasi Terapeutik
Perawat dengan Kepuasan Pasien di Instalasi Gawat Darurat di RSUD Dr
Adjidarmo Rangksbitung Banten Tahun 2019“.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negative terhadap
saya.Oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Rangkasbitung, Oktober 2019

Responden
 INSTRUMEN KEPUASAN

Lembaran inin adalah instrument untuk penelitian “Hubungan Komunikasi

Terapeutik Perawat dengan Kepuasan Pasien di Instalasi Gawat Darurat di
RSUD Dr Adjidarmo Rangksbitung Banten Tahun 2019“.

1. Petunjuk pengisian
Saudara dirapkan:
1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda () pada
tempat yang telah disediakan.
2. Semua pernyataan harus dijawab.
3. Tiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.

No. Responden :…………. (diisi oleh peneliti)