I.

Identitas
Identitas pasien
Nama : Tn Maruahal
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Bintaro RT 7/ 10 Kel. Tengah, Kec. Kramat Jati

Catatan masuk rumah sakit

Tanggal Masuk : 05-11-2020
No. RM : 01 19 83 59
Ruang : Mutiara
Diagnosa Medis : SUSP TB Paru kasus baru

Alasan Masuk RS
Batuk dahak sejak dua minggu smrs, sesak, mual, demam  1 minggu smrs, keringat
disore dan malam hari, nafsu makan menurun, BB turun  10 kg dalam 1 bulan

Keluhan Utama
Sesak, Batuk, demam, tidak nafsu makan dan mual

Riwayat penyakit dahulu

 Klien tidak pernah dirawat
 Klien tidak ada penyakit HT, DM, Jantung, Asma, dll
Riwayat penyakit keluarga
 Bapak klien dulu menderita sakit TBC
 Dikeluarga klien tidak ada yang menderita HT, DM, Jantung, Asma, dll
Struktur keluarga (genogram) :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Bapak PAsien

Program Terapi :
Injeksi meropenem 3x1gr (IV)
Injeksi methylprednisolon 3x40mg
Curcuma 3x1
Pct 500 extra
Rif 1x450
INH 1x300
PZA 1x750
ETB 1x750
IUFD Asering 1125

Hasil uji diagnostik

L = 7,8 Na = 131
HB = 10,7 K = 3,5
HT = 31 Cl = 98
Tr = 213 ur = 16
LED = 22 Cr = 0,71
CRP > 200
Rapid Test = 0,057 (Non Reaktif)
H5L TCM dari Kramat Jati Positif
Swab Tgl 30/10/20
Negatif
Swab Tgl 31/10/20

RO / thorax  dari RS. Kramat Jati basah  di os

EKG terlampir di stasus

Data Fokus
DS
 Klien mengatakan batuk
 Klien mengatakan demam
 Klien mengatakan mual dan tidak
nafsu makan
 Klien mengatakan BB turun  10 kg
dalam 1 bulan
 Klien mengatakan sesak
 Klien mengatakan keringatan di
sore dan malam hari
 Klien mengatakan lemas
DX Keperawatan
1. Bebersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Hipertermi (D.0130)
3. Defisit Nutrisi (D.0056)
DO
 Klu os sakit sedang
 Kes compos mentis
 TTD : TD = 110/60 mmHg
ND = 96x /memit
RR = 20 x/menit
SH = 38,7o C
 Kulit klien terasa hangat
 Klien tampak batuk berdahak
 BB sebelum sakit 60-65 kg
BB sekarang 50 kg
 Klien terlihat lemas
 Klien makan 4 sendok
 Klien terliat mual
 ANALISA DATA

TANGGAL/
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
5/11/20 DS =
DX I  Klien mengatakan batuk bersihan jalan nafas Ketidak mampuan
berdahak tidak efektif membersihkan
 Klien mengatakan sesak secret

DO =
 Klien mengatakan
keringatan disore dan
malam hari
 Kluos sakit sedang
 Kes kompos mentis
 TD = 110
ND = 96x /memit
RR = 20 x/menit
SH = 38,7o C
 Klien tampak batuk
berdahak
 Bunyi suara Rochi
 Klien tampak sesak
 HSL tcm positif
 HSL rontge thorax = TBC

DX II DS =
 Klien mengatakan demam
naik turun Hipertermi Suhu tubuh
meningkat diatas
DO = rentang normal
 K/U os sakit sedang tubuh
 Kes compos mentis
 TTD : TD = 110/60 mmHg
ND = 96x /memit
RR = 20 x/menit
SH = 38,7o C
 Kulit klien teraba hangat
 Mukosa bibir lembab
 Klien tampak menggigil
DX III DS = Defisit nutrisi Asupan nutrisi tidak
 Klien mengatakan mual cukup untuk
 Klien mengatakan tidak memenuhi
nafsu makan kebutuhan
 Klien mengatakan BB turun metabolisme
10 kg dalam 1 bulan
 Klien mengatakan lemas
DO =
 Kluos sakit sedang
 Kes. Compos mentis
 BB saat ini 50 kg
BB dulu 60-65 kg
 Klien terlihat lemas
 RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL NAMA/TTD
KEPERAWATAN
I bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan  Kaji frekuensi pernafasan  Mengetahui fungsi
nafas tidak efektif keperawatan kepada Tn. M pernafasan
berhubungan Selama 3 x 24 jam diharapkan  Ajarkan klien batuk efektif  Untuk mengelurkan
dengan Ketidak ketidak efektifan kebersihan dan latihan nafas dalam spusum dan
mampuan jalan nafas berkurang dengan mempermudah
membersihkan kristeria hasil : ekspektorasi mukus
secret  Sesak berkurang  Berikan klien posisi  Untuk memberikan
 Batuk dahak berkurang nyaman (posisi semi kesempatan paru-paru
 Tanda-tanda vital normal fowler) berkembang secara
maksimal
 Berikan klien asupan cairan  Untuk mengencerkan
hangat 2500 ml sputum

 Lanjutkan program dokter  Untuk mengurangi sekret

II Hipertermi Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu tubuh  Untuk memantau suhu
berhubungan keperawatan kepada Tn. M tubuh klien
dengan Suhu Selama 3 x 24 jam diharapkan  Pantau dehidrasi (mis.tugor  Untuk menentukan
tubuh meningkat hipertermi berkurang dan kulit,kelembapan membran pemasukan cairan klien
diatas rentang kriterial hasil : mukosa
normal tubuh  Suhu tubuh normal  Berikan antipiretik  Memberikan
paaracetamol 500mg
 Berikan kompres hangat  Dapat menurunkan suhu
tubuh
  Lanjutkan program dokter  Untuk menentukan
therapy klien

III Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan

berhubungan keperawatan kepada Tn. M  Kaji status nutrisi klien  Menjadi data fokus untuk
dengan Asupan Selama 3 x 24 jam diharapkan menentukan tindakan
nutrisi tidak cukup nutrisi terpenuhi dengan kriteria selanjutnya
untuk memenuhi hasil :
kebutuhan  Mual berkurang  Kaji intake output klien  Untuk mengetahui
metabolisme  Nafsu makan meningkat pemasukan pengeluaran
 Porsi makan yang
dihabiskan 1 porsi  Anjurkan klien makan  Meningkatkan intake dan
 Lemas tidak ada sedikit sering nutrisi klien

 Berikan makan tinggi kalori  Untuk menaikan berat

dan tinggi protein badan klien

 Lanjutkan program ahli gizi  Menetukan kebutuhan

diet tim TKTP nutrisi klien dengan tepat
 TGL/ NO
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
HARI DX
KAMIS I 12:00 - Mengobservasi fungsi - RR 23 x/mnt,suara
5-11-20 pernafasan seperti suara ronhi,irama tidak
nafas,frekuensi, irama teratur

I 12:15 - Memberikan 02 nasal canul - Klein tampak

3 lpm/mnt nyaman

II 12:30 - Mengobservasi TTV - TD: 110/60 mmhg

ND: 96 x/mnt
RR: 23 x/mnt
SH: 38,7OC

I 12:45 - Memberikan posisi yang - Klien tampak

nyaman (semi flower) nyaman

II 13;00 - Memberikan obat pct - Klien tampak tenang

dan tidak menggigil

II 13:10 - Memberikan kompres - Badan klien tampak

hangat adem

III 13:15 - Memberikan diit - Klien tidak nafsu

makan, porsi makan
hbs 4 sendok

III 14:00 - Memantau adanya - Klien terlihat masih

mual/muntah mual, tidak ada
muntah
JUMAT
6-11-20 I 15:00 - Mengajarkan batuk efektif - Klien tampak sudah
bisa melakukan
sendiri

I/II 15:15 - Memberikan obat injeksi - Klien tampak tenang,

(meropenem,metylpredniso infus klien tidak ada
n) plebitis

I 15:30 - Memberikan posisi yang - Klien tampak

nyaman (semi flower) nyaman

16:00 - Mengobservasi fungsi - RR : 20 x/mnt, suara

pernafasan seperti suara ronhi berkurang,
II nafas, frekuensi, irama irama teratur

I/II 17:00 - Mengobservasi TTV - TD: 126/72 mmhg

ND: 86 x/mnt
RR: 20 x/mnt
SH: 37,60c

I 17:15 - Mengecek saturasi paien - Saturasi 99%

- Klien sudah tidak
I 17:20 - Pantau adanya sesak
bertambah seasak, 02 k/p

- Klein tampak
II 17:30 - Memberikan kompres
berkeringgat SH:
hangat dan obat pct 500mg 0
36,9 C
III 17:45 - Memberikan obat oral
- Klien meminum
(curcuma dan OAT)
obat,tidak ada mual

- Klien makan ¼ porsi

III 18:00 - Memberikan makan sore

- Mual klien berkurang

III 18:30 - Memantau adanya mual dan
muntah
- Klien dapat diit tim
III 19:00 - Lanjutkan program ahli gizi
TKTP
SABTU
7-11-20 I 21:15 - Mengobservasi fungsi - RR:20x/mnt, ronhi
pernafasan seperti suara ada sedikit, irama
nafas, irama teratur

III 22:00 - Pantau adanya mual, - Klien sudah tidak

muntah mual,muntah

- TD: 110/70mmhg
II 23:00 - Mengobservasi TTV ND: 82x/mnt
RR: 20x/mnt
SH: 36,40c

- Klien tampak
I/II 24:00 - Memberikan obat injeksi enakan, tidak ada
(meropenem,methypred) sesak

- Batuk klien
I 01:00 - Memantau adanya batuk berkurang
bertambah
- Klien minum air
I 01:30 - Menganjurkan klien minum hangat
air hangat
- Klien sudah tidak
III 05:00 - Memantau adanya mual dan mual dan muntah
muntah
- TD: 120/70mmhg
I/II 05:30 - Mengobservasi TTV ND: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
SH: 36,50c

- Klien menghabiskan
III 06:00 - Memberikan diit pagi makan 1 porsi

- Klien tampak tenang

I/II 07:00 - Memberikan obat injeksi infus klien tidak ada
dan obat oral plebitis
(meropenem,methypred,cur
cuma)
TGL/HARI NO DX SOAP PARAF
Kamis I S= o
5-11-20 - Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan batuk berdahak
- Klien mengatakan keringat di sore dan di malam hari
O=
- Klien terlihat sesak
- Klien tampak batuk berdahak
- RR = 23 x/mnt
- Suara ronhi
- Irama tidak teratur
- 02 nasal kanul 3 lpm
A = Masalah keperawatan belum teratasi
P=
- Monitor status pernafasan
- Memberikan posisi yang nyaman ( semi flowor)
- Anjurkan klien minum banyak air hangat
- Pantau adanya batuk bertambah
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat /
therapy

II S=
- Klien mengatakan demam

O=
- K/U os sakit sedang
- Klien tampak demam
- TD: 110/60 mmhg
ND: 96 x/mnt
RR: 23 x/mnt
SH: 38,7OC
- Terpasang infus Asering /12 jam
- Mukosa bibir lembab
- Klien tampak lemas

A = Masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Observasi TTV
- Pantau intake out put
- Berikan kompres hangat
- Anjurkan minum banyak
- Pantau dehidrasi klien
 III S=
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan mual

O=
- K/U os sakitsedang
- Klien tampak mual
- Klien tidak mau makan
- Porsi makan habis 3 sendok
- Klien terliat kurus
- Tugor kulit kering

A = Masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Pantau adanya mual
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Pantau intake out put klien
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit

Jum’at I S=
06-11-20 - Klien mengatakan masih batuk berdahak
- Klien mrengtakan sesak berkurang
- Klien mengatakan keringat di sore dan di malam hari

O=
- K/U ossakit sedang
- Klien tampak batuk berdahak
- Klien terlihat sesak
- RR = 23 x/mnt
- Suara ronhi
- Irama tidak teratur
- 02 nasal kanul 3 lpm

A = Masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Monitor status pernafasan
- Memberikan posisi yang nyaman ( semi flowor)
- Anjurkan klien minum banyak air hangat
- Pantau adanya batuk bertambah
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat /
therapy

II S=
- Klien mengatakan demam berkurang

O=
- K/U os sakit sedang
- Kulit klien teraba hangat
- TD: 126/72 mmhg
ND: 86 x/mnt
RR: 20 x/mnt
SH: 37,60c
 - Terpasang infus Asering /12 jam
- Mukosa bibir lembab
- Klien tampak lemas

A = masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Observasi TTV
- Pantau intake out put
- Berikan kompres hangat
- Anjurkan minum banyak
- Pantau dehidrasi klien

III
S=
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan mual

O=
- K/U os sakitsedang
- Klien sudah tidak mual
- Klien mau makan
- Porsi makan habis 1 porsi
- Klien terliat kurus

A = Masalah keperawatan teratasi

P=
- Intervensi di pertagankan
- Pantau adanya mual
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Pantau intake out put klien
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit

Sabtu I
S=
0811-20
- Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan batuk berdahak berkurang
- Klien mengatakan keringat di sore dan di malam hari
berkurang

O=
- Klien sudah tidak sesak
- Klien batuk berdahak berkurang
- RR = 20 x/mnt
- Suara ronhi berkurang
- Irama tidak teratur
- 02 nc 3lpm k/p

A = Masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Monitor status pernafasan
- Memberikan posisi yang nyaman ( semi flowor)
 - Anjurkan klien minum banyak air hangat
- Pantau adanya batuk bertambah
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat /
therapy

II S=
- Klien mengatakan sudah tidak demam

O=
- K/U os sakit sedang
- Kulit klien teraba adem
- TD: 110/70mmhg
ND: 82x/mnt
RR: 20x/mnt
SH: 36,40c
- Terpasang infus Asering /12 jam
- Mukosa bibir lembab

A = masalah keperawatan teratasi

P=
- Intervensi di pertahankan
- Observasi TTV
- Pantau intake out put
- Berikan kompres hangat
- Anjurkan minum banyak
- Pantau dehidrasi klien

III S=
- Klien mengatakan sudah mau makan
- Klien mengatakan sudah tidak mual

O=
- Pantau adanya mual
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Pantau intake out put klien
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit

A = Masalah keperawatan belum teratasi

P=
- Pantau adanya mual
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Pantau intake out put klien
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
 Patway (Definisi Penyakit)

Udara tercemar
Terhirup lewat saluran
mycobacterium Masuk ke paru
pernafasan
tubercolosis

Menepel alveoli

Penumpukan Ekudat Reaksi Inflamasi /

dalam alveoli Proses peradangan

Panas

Tuberkel Proses scret berlebih Hipertermi

Meluas Secret sukar

dikeluarkan

Penyebaran Hemalogen
Limfogen Tidak efektif kebersihan
jalan nafas

Peritoneum

Asam Lambung naik

Mual Anoreksia

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan