LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Pada Tn.E dengan WAHAM di RSBL PASURUAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa

DISUSUN OLEH :
YUNIKA ARUM INDRAYANTI
201910461011083

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
 BAB I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.E Tanggal Dirawat : tidak terkaji
Umur : 50 Tahun Tanggal Pengkajian : 26-11-2020
Pendidikan: SMA Ruang Rawat : tidak terkaji
Agama : Islam Sumber Informasi : klien/
Status : Belum Menikah
Alamat : sidorjo
Pekerjaan: tidak terkaji
Jenis Kel: laki-laki
No RM : tidak terkaji

II. ALASAN MASUK

Klien di bawa oleh keluarga ke RSBL karena mengalami masalah yang cukup komplex yang
akihirnya membuat klien depresi yang mendalam.Tn.E selama hidupnya cukup terpenuhi segala
kebutuhannya dan terlahir dari orang yang berada dan sukses, namun karena kenakalan Tn.E
dengan cara bermain dengan wanita secara terus-terusan membuat Tn.E tidak bisa
menyelesaikan pedidikan sarjananya di perguruan Tinggi di surabaya, setelah kejadian tersebut
Tn.E hanya menghabiskan uang dengan Cuma-Cuma. Kemudian ditambahn masalah dengan
meninggalnya kedua orang tua Tn.E membuat Tn.E terpuruk karena kebutuhannya tidak
terpenuhi seperti biasanya, Tn.E pun tidak mendapatkan hasil warisan . hal tersebut membuat
Tn.E stres secara terus menerus, dan Tn.E ditolak dan di campakan oleh beberapa wanita club
karena sudah tidak memiliki apa-apa. Kondisi tersebut di perparah dengan saudara kandung
Tn.E yang berhasil menjadi orang suskes namun dirinya tidak memiliki apa-apa. Setelah kejadian
tersebut Tn.e menjadi diam dan takut. Jadi keluarga membutuskan untuk membawa Tn.E
berobat
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Hal yang sedang dialami oleh Tn.E adalah dirinya merasa orang suskses dan menjadi seorang
sarjana muda perhotelan dan seorang marketing handal, dan memiliki toko yang besar, dan biasa
berkomunikasi dengan pejabat-pejabat tinggi. hal tersebut terjadi diduga karena saudara
kandungnya adalah seorang kapolda sehingga dirinya merasa sukses seperti kk nya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 √ Tidak
Jika Ya, Jelaskan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 √ Tidak
Bila Ya, jelaskan :

 RIWAYAT TRAUMA

No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1 Aniaya fisik ........... ........... ........... ..........
2 Aniaya seksual ........... ........... ........... ..........
3 Penolakan 30 Teman Tn.E Teman
wanita wanita
4 Kekerasan dalam rumah tangga ........... ........... ........... ..........
5 Tindakan criminal ........... ........... ........... ..........

Jelaskan : ketika Tn.E ingin bermain dengan wanita namun dirinya di tolak karena sudah tidak
memiliki apa-apa, dan tidak mampu membayar wanita tersebut, hal tersebut membuat Tn.E
kecewa dan marah kenapa demi kian
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio,
Kultural dan Spiritual)
Tn.E gagal dapat pendidikan sarjanannya
Tn.E ditolak oleh beberapa wanita dan di kecewakan

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Keputusasaan (D.0088)

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 √ Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
……………………………………………………………………...
Gejala :
…………………………………………………………………..….
Riwayat pengobatan :
……………………………………………………………………...
1. PEMER KSAAAN FISIK Tanggal : 10 september 2020
2. Keadaan umum :Baik
3. Tanda vital:
TD 110/80 mmHg tidak terkaji
N 90 x/menit tidak terkaji
S 36,5 ˚C tidak terkaji
P 18 x/menit tidak terkaji
4. Ukur: BB 50 kg TB 165 cm
 Turun
 √Naik
5. Keluhan fisik:
 √ Tidak
 Y
6. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
tidak ada masalah
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

2.

Keterangan :
K: Meninggal
: Laki-laki

: Klien K: Meninggal

K: Perempuan
: Serumah

Jelaskan:

Tn.E memilik 3 bersaudara, keluarga Tn.E termasuk orang yang kaya sehingga segala
kebutuhannya selalau terpenuhi, orang tuanya cukup menyayanginya. Namun karena Tn.E
menyalah gunakan segala fasilitas seperti pemberian uang ,membuat Tn.E terbiasa foya-foya
dengan wanita. Ketika orang tuanya meninggal Tn.E tidak mendpatkan jatah warisan karena
sdh banyak biaya yang ia habiskan dengan sia-sia. Hal tersebut memebuat Tn.E kecewa
dengan kondisinyasendiri

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Tn.E mengatakan dia menyenagi dirinya yang sekarang

b. Identitas : Tn.E mengetahui namanya, namun dirinya mengatakan bahwa dirinya

adalah seorang sarjanan muda perhotelan. Namun tidak demikian

c. Peran : belum terkaji

d. Ideal diri : Tn.E mengatakan bahwa sekarang dirinya adalah seorang sarjana muda
perhotelan dan biasa berkomunikasi dengan para menteri dan pejabat
 e. Harga diri : Tn.E mengatakan bahwa dirinya orang yang sukses , marketing handal
yang sedang menjalani pengobatan diasrama,

Diagnosa Keperawatan: Gangguan identitas diri (D.0084)

3. Hubungan sosial
 Orang yang berarti/terdekat:
Donna ifni

 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Tn.E mengatakan sering mengikuti kegiatan yang diadakan di RSBL baik senam, latihan
trampil, karaoke
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tn. E mengatakan lebih suka diam, namun ketika diajak berkomunikasi kooperatif,
walaupun yang disampaikan berbelit-belit

Diagnosa Keperawatan:

4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
Tn.E mengatakan bahwa agamnya islam,

 Kegiatan ibadah
Tn.E mengatakan biasanya sholat , walaupun tidak 5 waktu, Tn.E juga mengetahui
cara berwudhu.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
√ Rapi

2. Kesadaran
Menurun:
 √ Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
  Subkoma
 Somnolensia

 Koma
Meninggi
Hipnosa
Gangguan Tidur: ……………
Disosiasi: ……………….
Berubah
Gangguan perhatian

3. Orientasi
√ Waktu
√ Tempat
√ Orang

4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
√ Lain-lain (baik)
Jelaskan:

Nn. D berbicara dengan baik dan tenang, dan mampu menjelaskan tentang keadaan yang
dialaminya sekarang

5. Aktifitas
motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
tidak ada masalah
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh Gelisah Katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimace
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/rigid
Kompulsif : sebutkan ………………….
tidak ada masalah

6. Afek dan Emosi

Adekuat
Tumpul
Merasa Kesepian
Apatis
Marah
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Anhedonia
√Eforia
Ambivalensi
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : Ansietas (D.0080)

 Persepsi Sensorik Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
√ Tidak ada
Ilusi
Ada
√ Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
√ Tidak ada
Derealisasi
Ada
√ Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

Ada
√ Tidak ada

7. Proses Pikir

a. Isi pikir
 √Inkoheren
 koheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 √Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata

 Blocking
  Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain (tidak ada)

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 √Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 √Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 √Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
tidak ada masalah
c. Bentuk Pikir
 Realistik
 √Non Realistik
 Dereistik
 Otistik

8. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga

tidak ada masalah

9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
Hiperamnesia
tidak ada masalah
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
tidak ada masalah
11. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
tidak ada masalah
12. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
  Bantuan total
tidak ada masalah
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
tidak ada masalah
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
tidak ada masalah
4. Berpakaian/berhas
 Bantuan minimal
 Bantuan total
tidak ada masalah
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : tidak menentu s/d
 Tidur Malam, Lama: 19;00 WIB s/d 05.00 WIB
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
Jelaskan:..………… ……
6. Penggunaan obat
 √Bantuan Minimal
 Bantuan total
tidak ada masalah
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan √ 
Sistem pendukung 

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  √
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci Pakaian √ 
Pengaturan keuangan 

9. Aktifitas di luar rumah

 Ya Tidak
Belanja  √
Transportasi √
Lain-lain 
Jelaskan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  √Menghindar
 √Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  √ Tidak melalukan aktifitas

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : Koping Tidak Efektif (D.0096)

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
b. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Diagnosa Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
tidak ada masalah
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik: paranoid
 Terapi medik: TFH 2x2, TRP 2X1
XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Waham (D.0105)
2. Gangguan Identitas diri (D.0084)
3. Keputusasaan (D.0088)

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. WAHAM

XIV. POHON MASALAH

Gangguan identitas diri

Effect

waham
Core Problem

keputusasaan Causa

Faktor Presipitasi Faktor predisposisi

- Stressor dari Keluarga - Kegagalan dalam pendidikan sarjana

- Tidak dikunjungi oleh - Ditolak dan dikecewakan wanita
keluarga - Tekanan dalam keluarga

Malang,26/11/2020

Perawat yang mengkaji

(YUNIKA ARUM INDRAYANTI

NIM: 201910461011083
XV. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Waham (D.0105)
- Klien mengatakan bahwa dirinya
adalah sarjana muda perhotelan,
- Klien mengatakan marketing handal
- Klien mengatakan sering
berkomunikasi denganmenteri dan
pejabat-pejabat
DO:
- Menunjukan perilaku sesuai isi waham
- Isi pikir tidak sesuai realitas
- Isi pembicaraan sulit dimengerti
2. DS: Gangguan identitas diri
(D.0084)
- Klien mengatakan dirinya seorang
marketing yang handal dan memiliki
toko
DO:
- Hubungan yang tidak efektiv
- Strategi koping tidak efektif
- Penampilan peran tidak efektiv

3. DS: Keputusasaan (D.0088)

DO:
Berperilaku pasif
 STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN/
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Waham(D.0105) Setelah ilakukan tindakan Manajemen waham
keperawatan 1x1 jam
diharapakan ststus orientasi Observasi:
membaik dengan kriteria
 Monitor waham yang
hasi:
1. Produktivitas isinya membahayakan diri
meningkat sendiri, orang lain dan
2. Perilaku waham lingkungan
menurun
3. Perilaku sesuai  Monitor efek terapetik
realitas membaik dan efek samping obat
4. Isi pikir sesuai
realita Terapeutik:
5. Pembicaraan
 Bina hubungan
membaik
interpersonal saling
percaya
 Tunjukkan sikap tidak
menghakimi secara
konsisten
 Diskusikan waham
dengan berfokus pada
perasaan yang mendasari
waham (“anda terlihat
Implementasi keperawatan Evaluasi
Manajemen waham S:
Pasien mengatakan biasa-biasa
Observasi:
saja setelah dilakukan sp 3
 Memonitor waham yang melatih kemampuan yang di
isinya membahayakan miliki
diri sendiri, orang lain O:
dan lingkungan -Klien kooperatif saat diajak
berinteraksi
 memonitor efek terapetik -Klien tampakmendengarkan
dan efek samping obat ketika mendengarkan pejelasaan
A:
Terapeutik: Kognitif:
 membina hubungan -klien mampu menyebutkan
interpersonal saling ulang apa yang disampaikan
percaya Afek:
-klien tampak semangat ketika
 menunjukkan sikap tidak diajakn cerita terkait masalahnya
menghakimi secara namun berbelit-belit
konsisten _klien kooperatif
-konta mata klien ada
 mendisskusikan waham -klien dapat menerima masukan
dengan berfokus pada yang diberikan
perasaan yang mendasari
P:
waham (“anda terlihat
Menganjurkan klien melakukan
kegiatan positif
 seperti sedang nerasa
ketakutan”)
 Hindari perdebtan
tentang keyakinan yang
keliru, nyatakan keraguan
sesuai fakta
 Hindari memperkuat
gagasan waham
 Sediakan lingkungan
aman dan nyaman
 Berikan aktivitas rekreasi
dan pengalihan sesuai
kebutuhan
 Lakukan intervensi
pengontrolan perilaku
waham ( mis.limit
setting, pembatasan
wilayah, pengekangan
fisik, atau seklusi)
Edukasi
 Anjurkan Edukasi
mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji
realitas) dengan orang
yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
seperti sedang nerasa
ketakutan”)
 menghindindari
perdebtan tentang
keyakinan yang keliru,
nyatakan keraguan sesuai
fakta
 menghindari
memperkuat gagasan
waham
 menyediakan lingkungan
aman dan nyaman
 memberikan aktivitas
rekreasi dan pengalihan
sesuai kebutuhan
 meLakukan intervensi
pengontrolan perilaku
waham ( mis.limit
setting, pembatasan
wilayah, pengekangan
fisik, atau seklusi)
 menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji
realitas) dengan orang
yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
 Anjurkan melakukan
rutinitas harian secara
konsisten
 Latih manajemen stress
 Jelaskan tentang waham
serta enyakit terkait (mis.
Delirium, skozofrenia,
atau depresi), cara
mengatasi dan obat yang
diberika
 mengajurkan melakukan
rutinitas harian secara
konsisten
 melatih manajemen
stress
 menjelaskan tentang
waham serta enyakit
terkait (mis. Delirium,
skozofrenia, atau
depresi), cara mengatasi
dan obat yang diberika
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI.