Buku Panduan PBK Integral S1 Semester 4 2018 PDF

BUKU PANDUAN
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

KEPERAWATAN JIWA, MATERNITAS, ANAK, DAN KOMUNIKASI
SEMESTER IV PRODI SI KEPERAWATAN
FIK UNISSULA
TANGGAL 14 MEI - 9 JUNI 2018
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PRODI SI KEPERAWATAN
2018
Buku Panduan PBK INTEGRAL

Prodi S1 Keperawatan UNISSULA
VISI MISI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNISSULA SEMARANG
A. Visi Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang:

Menjadikan program studi sebagai institusi pendidikan keperawatan islami terkemuka
yang menghasilkan perawat profesional, berakhlak mulia, mampu berkompetisi di tingkat
Internasional, dan siap mengabdi untuk kesejahteraan umat sebagai bagian generasi
khaira ummah pada tahun 2025.
B. Misi Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang:

1. Menyelenggarakan proses pendidikan dalam rangka menghasilkan perawat yang
professional dengan standar Internasional
2. Menyiapkan serta mengelola sarana dan prasarana yang mendukung terciptanya
suasana akademik Islami.
3. Melakukan riset terus menerus untuk pengembangan IPTEK dan menerapkannya
untuk kemaslahatan umat.
4. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat melalui asuhan keperawatan Islami,
organisasi profesi dan kebijakan pemerintah dibidang kesehatan.
C. Tujuan Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang adalah

menghasilkan lulusan yang :
1. Memiliki kemampuan professional dengan keunggulan di bidang keperawatan gawat
darurat yang berakhlak mulia serta mampu berkompetisi di tingkat global.
2. Mampu melakukan penelitian yang berkelanjutan di bidang keperawatan berlandaskan
nilai-nilai islam
3. Mampu mengaplikasikan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan
4. Mampu melakukan pengabdian kepada masyarakat dalam rangka membangaun
masyarakat yang sehat dan sejahtera

IDENTITAS PRAKTIKAN
FOTO
4X6
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………….…..
ALAMAT : ……………………………………………………….…..
NO HP : ……………………………………………………….…..
TEMPAT PRAKTIK : ……………………………………………………….…..
NAMA PEMBIMBING : …………………………………………….......................

PRESENSI PBK INTEGRAL
Nama: …………………………… NIM:…………………
Jam Paraf
No Ruangan Tgl
Tiba Pulang Mahasiswa Ka-Ru
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jam Paraf
No Ruangan Tgl
Tiba Pulang Mahasiswa Ka-Ru
21
22
23
24
25
26
27
28
Ket : Diisi setiap hari

JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN KLINIK
PBK INTEGRAL
NAMA MAHASISWA :.........................................................................

NAMA
NO TGL TOPIK PEMBIMBING/
TTD
1

NAMA
TTD
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NAMA
TTD
20
21
22
23
24
25
26
27
28

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK
KEPERAWATAN JIWA, MATERNITAS, ANAK, DAN KOMUIKASI
KEPERAWATAN DI RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO, RSU DR ADHYATMA
MPH, RSUD SOEWONDO KENDAL, RSUD SALATIGA, RS BHAKTI WIRA
TAMTAMA, DAN RSI SULTAN AGUNG
A. Latar Belakang
Institusi pendidikan sarjana keperawatan memiliki beberapa metode pembelajaran
yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan keterampilan pada
mahasiswa/peserta didik. Metode tersebut antara lain; kuliah, seminar, clinical practice,
dan clinical exposure atau pengalaman belajar klinik. Metode yang digunakan saling
terkait antara satu dengan yang lainnya. Setiap komponen saling mendukung dalam
pencapaian tujuan pembelajaran dan pelaksanaan secara berurutan, dimulai dengan
pelaksanaan kuliah dan seminar, kemudian dengan latihan keterampilan di laboratorium
yang bertujuan untuk membekali mahasiswa berupa konsep dan prinsip dasar tindakan
keperawatan. Mahasiswa kemudian mengikuti kegiatan yang bersifat aplikatif
psikomotorik, yaitu clinical exposure atau pengalaman belajar klinik di Rumah Sakit.
Clinical exposure keperawatan anak dan maternitas merupakan suatu kegiatan
yang dirancang untuk memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa dalam mencapai
keberhasilan proses pendidikan. Pengalaman belajar dalam bentuk praktek klinik
keperawatan merupakan kesempatan bagi mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori
yang didapat di kelas maupun laboratorium ke dalam tatanan nyata, yaitu lahan praktek
rumah sakit dan masyarakat.
Lingkup praktek keperawatan yang termasuk dalam clinical exposure
Keperawatan jiwa di RSJ Dr. Amino Gondohutomo; Keperawatan maternitas dan anak
berada di RS Bhakti Wira Tamtama, RSU dr. Adhyatma MPH, RSUD Soewondo Kendal,
& RSUD Salatiga; Komunikasi keperawatan di RSI Sultan Agung Semarang. Praktik
keperawatan pada buku panduan ini,meliputi “Keperawatan Maternitas dan Anak“.
Pengalaman Belajar klinik ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dan
mengembangkan kemampuan professional.
Keperawatan Jiwa menerapkan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami
gangguan jiwa. Waktu pelaksanaan kegiatan clinical exposure/praktek belajar klinik
keperawatan jiwa akan berlangsung selama 1 minggu. Keperawatan Maternitas adalah

menekankan pada penerapan konsep-konsep dan teori keperawatan maternitas serta
kebijaksanaan pemerintah dalam meningkatkan kesehatan perempuan usia subur, ibu
hamil, ibu menyusui, ibu setelah melahirkan dan bayinya sampai umur 28 hari pada
kondisi normal beserta keluarganya, dan perempuan diluar masa kehamilan dalam
berbagaikeadaan. Keperawatan Anak mampu menerapkan proses keperawatan dan
memberikan asuhan keperawatan pada bayi dengan risiko tinggi, anak sehat dan sakit
serta keluarganya dengan penekanan pada pencegahan, peningkatan, pemeliharaan
kesehatan dan pemulihan kesehatan, sehingga dibutuhkan pendekatan komunikasi
terapeutik sesuai tahap usianya. Komunikasi Keperawatan merupakan suatu kegiatan
yang dirancang untuk memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa untuk menerapkan
prinsip-prinsip komunikasi terapeutik beserta aplikasinya dalam konteks pelayanan
kesehatan secara umum dan secara khusus dalam memberikan asuhan keperawatan yang
bagi individu, kelompok, keluarga, dan masyarakat untuk berbagai tatanan baik praktik
klinis maupun komunitas.
B. Tujuan
Keperawatan Jiwa
1. Tujuan Umum
Setelah melalui clinical exposure/praktek belajar klinik keperawatan jiwa mahasiswa
mampu :
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan sistem tubuh
yang disebabkan oleh gangguan kejiwaan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti clinical exposure/praktek belajar klinik keperawatan jiwa
mahasiswa mampu :
a. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi
b. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan harga diri rendah kronik
c. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan defisit perawatan diri
d. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan isolasi sosial
e. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan perilaku kekerasan
f. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan waham
g. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan resiko bunuh diri

h. Melakukan terapi aktifitas kelompok pada pasien halusinasi, harga diri rendah
kronik, defisit perawatan diri, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, resiko
bunuh diri
i. Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien halusinasi, harga diri rendah
kronik, defisit perawatan diri, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, resiko
bunuh diri
j. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga klien.
Keperawatan Maternitas
1. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada perempuan saat periode childbearing yaitu
perempuan hamil, perempuan melahirkan, perempuan setelah melahirkan dan bayinya
sampai dengan umur 28 hari pada kondisi normal serta keluarganya dan perempuan
diluar periode childbearing, yaitu perempuan dengan gangguan sistem reproduksi
dalam upaya meningkatkan kesehatannya sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah
dalam kesehatan ibu dan anak.
2. Tujuan Khusus
a. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam memberikan
asuhan keperawatan.
b. Mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam memberikan asuhan keperawatan.
c. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu dengan kehamilan normal.
d. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin normal.
e. Melakukan asuhan keperawatan postpartum normal.
f. Melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 28 hari normal.
g. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu diantara dua kehamilan dan KB
Keperawatan Anak
1. Tujuan Umum :
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada anak yang mengalami masalah kesehatan padatahap usia
bayi hingga usia anak dan hubungannya dengan kesehatan keluarga.

2. Tujuan Khusus :
a. Menggunakan pengetahuan anatomis dan fisiologis serta untuk dapat memahami
perubahan fungsi tubuh.
b. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi aspek biologis, psikologis,
sosial, spiritual, menegakkan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, membuat
perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan dan melakukan evaluasi
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan karakteristik pasien
dan penyakit yang diderita.
c. Menegakkan alat pengkajian yang dilakukan pada anak sakit, menganalisa data
untuk menegakkan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan sesuai
tahapan tumbuh kembang anak, terampil dalam melakukan teknik pediatrik sesuai
rencana perawatan, melakukan evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah
dilakukan dan mendokumentasikannya.
d. Melakukan stimulasi tumbuh kembang anak menggunakan kegiatan bermain pada
keadaan stress hospitalisasi, dalam kondisi sakit dan/atau keterbelakangan mental.
e. Melakukan bimbingan konseling pada anak, orang tua mengenai tumbuh
kembang, nutrisi keamanan, mencegah kecelakaan, imunisasi dan sex edukasi.
f. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang rawat inap sesuai
dengan masalah kesehatannya masing-masing.
Komunikasi Keperawatan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan prinsip-prinsip komunikasi terapeutik beserta
aplikasinya dalam konteks pelayanan kesehatan secara umum dan secara khusus dalam
memberikan asuhan keperawatan yang diperuntukkan bagi individu, kelompok,
keluarga dan masyarakat untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun
komunitas.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu menganalisis konsep komunikasi terapeutik dan helping relationship
dalam konteks hubungan terapeutik perawat klien dan melakukan simulasi
penerapannya dalam membantu memecahkan masalah yang sedang dihadapi
pasien

b. Mampu menganalisis kharakteristik perawat yang memfasilitasi hubungan
terapeutik
c. Mampu melakukan analisa diri untuk menumbuhkan self awareness dalam
hubungan interpersonal
d. Mampu melakukan penggunaan diri secara efektif dalam komunikasi terapeutik
e. Mampu melakukan tahap-tahap komunikasi terapeutik
f. Mampu melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik secara tepat sesuai situasi
dan kondisi klien.
g. Mampu menganalisis hambatan dalam komunikasi terapeutik dan
mengaplikasikannya secara tepat ketika berhubungan dengan klien
h. Mampu melakukan komunikasi terapeutik pada kondisi khusus dan berbagai
rentang usia
C. Kegiatan
Format kegiatan yang digunakan dalam kegiatan Pengalaman Belajar Klinik di RSJ Dr.
Amino Gondohutomo, RS Bhakti Wira Tamtama, RSU dr. Adhyatma MPH, RSUD
Soewondo, RSUD Salatiga, dan RSI Sultan Agung adalah sebagai berikut :
1. Mahasiswa mendapatkan pembekalan sebelum pelaksanaan PBK Integral berupa
refresh konsep keperawatan, peningkatan soft skill dan hard skill, sosialisasi tentang
peraturan, tata tertib, target kompetensi, dan penugasan sebelum pelaksanaan PBK.
2. Mahasiswa mendapatkan bimbingan komprehensif selama proses PBK Integral baik
dari pembimbing klinik maupun pembimbing akademik. Bentuk bimbingan dapat
berupa diskusi (laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawaran), penyusunan
laporan asuhan keperawatan, bedside teaching : Direct Observe Procedural Skill
(DOPS), Mini Clinical Examination (Mini CX) dan presentasi kasus. BST dilakukan
sebanyak 1 kali selama PBK Integral.
3. Mahasiswa pada akhir kegiatan diwajibkan menyusun dan melaporkan penugasan
yang telah ditetapkan oleh akademik dan dilakukan evaluasi akhir (evaluasi
komprehensif) oleh pembimbing akademik.

D. Fase Bimbingan
Mekanisme bimbingan dibagi menjadi 3 fase, yaitu: fase persiapan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
Fase
Tugas Pembimbing Tugas Mahasiswa
Bimbingan
Fase § Memberikan informasi § Membuat laporan pendahuluan,
Persiapan tentang pasien, meliputi : meliputi: Teori penyakit
diagnosa medis, identitas. (pengertian, anatomi, etiologi,
§ Melakukan pre-conference tanda & gejala, pathway,
§ Melakukan pengecekan komplikasi,pemeriksaan
buku daftar hadir dan penunjang, terapi); Diagnosa
penugasan yang harus perawatan-rencana perawatan
diselesaikan oleh (mengacu pada NANDA, NOC-
mahasiswa NIC)
§ Mengevaluasi pemahaman § Mengikuti pre-conference
mahasiswa. § Mengisi daftar hadir
§ Memahami laporan pendahuluan
§ Membaca informasi tentang
pasien yang berkaitan dengan
laporan pendahuluan
§ Membuat persiapan pendekatan
dengan pasien
Fase § Mengobservasi mahasiswa § Memperkenalkan diri ke pasien
Pelaksanaan § Memberikan umpan balik § Melakukan kontrak dengan
§ Memberikan bimbingan pasien
untuk menumbuhkan § Melakukan proses keperawatan
kemampuan intelektual, pada pasien dari tahap pengkajian
teknikal dan interpersonal s.d evaluasi.
§ Melakukan ronde § Mengikuti ronde
keperawatan keperawatan/bed side teaching
§ Melakukan post conference § Mengikuti post conference
Fase Evaluasi § Melakukan bimbingan dan § Menyimpulkan hasil yang dicapai
observasi tentang selama proses asuhan
kemampuan interpersonal keperawatan dengan pasien
§ Menerima laporan hasil § Membuat laporan lengkap
asuhan keperawatan dari tentang asuhan keperawatan yang
mahasiswa telah dilakukan
§ Memeriksa laporan yang § Menyerahkan laporan kepada
diberikan oleh mahasiswa pembimbing.
§ Menilai dan mengevaluasi § Menerima hasil evaluasi dan feed
laporan back dari pembimbing
§ Memberikan feed back
kepada mahasiswa

E. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
1. Tempat : RSJ Dr. Amino Gondohutomo, RS Bhakti Wira Tamtama, RSU Dr.
Adhyatma MPH, RSUD Soewondo, RSUD Salatiga, dan RSI Sultan Agung. Ruangan
yang digunakan untuk PBK Keperawatan Maternitas adalah ruang bersalin dan Nifas;
Keperawatan anak adalah bangsal anak dan peristi (perawatan bayi risiko tinggi);
Keperawatan Jiwa & Komunikasi adalah ruang rawat inap dewasa.
2. Waktu : 14 Mei – 9 Juni 2018. Terdiri dari 4 stase, yaitu keperawatan jiwa,
maternitas, anak, dan komunikasi keperawatan (setiap stase selama 1 minggu).
F. Tata Tertib
Tata Tertib Umum
1. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (jam 07.00; 14.00; 21.00)
2. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada buku evaluasi setiap hari dengan pengesahan
dari pembimbing klinik / yang berwenang.
3. Setiap keterlambatan 5 menit, mahasiswa wajib menambah jam praktik selama 60
menit sesuai shift keterlambatan, berlaku kelipatannya, jika terlambat lebih dari 30
menit menambah 1 shift (tanpa alasan apapun).
4. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat praktik tanpa seijin pembimbing klinik /
kepala ruang.
5. Mahasiswa wajib berpenampilan islami, rapi, bersih, berseragam lengkap dengan
atribut, mahasiswa putri (tidak menggunakan perhiasan yang mencolok atau tidak
berhias mencolok, jilbab sesuai dengan seragam dan dipakai menutupi dada),
mahasiswa putra (tidak memakai perhiasan, rambut tidak melebihi telinga dan krah
baju)
6. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik sesuai ketentuan (nursing kit
dan APD).
7. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti 2 kali dari hari yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif (ditandatangani
oleh Karu).
8. Tidak hadir dengan keterangan, mahasiswa wajib mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif (ditandatangani
oleh Karu).

Tata Tertib Khusus
1. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam PBK Integral
(Keperawatan Jiwa, Maternitas, Anak, dan Komunikasi).
2. Mahasiswa yang tidak hadir dengan alasan atau tanpa alasan lebih dari 25%
dinyatakan gagal dalam program PBK Integral.
3. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100%.
4. Mahasiswa tidak boleh menggunakan HandPhone saat melakukan praktik di
Rumah Sakit.
5. Mahasiswa dinyatakan lulus PBK integral apabila target kompetensi minimal 75%.
6. Mahasiswa yang gagal dalam PBK Integral akan mengulangi pada PBK Integral
berikutnya.
7. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah dijadwalkan oleh
koordinator PBK Integral dan menyelesaikan tugas kelompok maupun tugas individu
pada setiap stase Keperawatan Jiwa, Maternitas, Anak, dan Komunikasi.
8. Penilaian personal behavior merupakan syarat keluarnya nilai PBK Integral, jika nilai
tidak keluar segera menghubungi koordinator PBK Integral.
9. Mahasiswa yang melakukan tindakan tidak terpuji (berkelahi, mencuri, mencela, dll)
terhadap perawat, pasien, praktikan lain, CI, karu, pembimbing akademik dinyatakan
GAGAL dalam PBK Integral dan akan mengulang di PBK Integral tahun depan.
10. Setiap mahasiswa wajib menyerahkan laporan akhir PBK Integral ke Pembimbing
Akademik sesuai dengan pembimbingnya sebagai syarat nilai akan diumumkan,
paling lambat diserahkan pada Hari terakhir praktik setelah meninggalkan stase
Keperawatan Jiwa, Maternitas, Anak, Komunikasi.
11. Laporan dijilid rapi soft cover dengan warna cover HIJAU TUA untuk
Keperawatan Jiwa, PINK untuk Keperawatan Anak, MERAH untuk
Keperawatan Maternitas, dan HIJAU MUDA untuk Komunikasi Keperawatan
12. Keterlambatan pengumpulan laporan akan dikenakan pengurangan nilai 5 point per
hari.

G. Kompetensi Klinik
Keperawatan Jiwa
1. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil (antenatal) normal
a. Melakukan anamnesa penghitungan taksiran usia kehamilan berdasarkan HPHT dan
TFU.
b. Pemeriksaan fisik
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil (amalan ayat Al-Qur’an pada
periode prenatal)
d. Melakukan dokumentasi keperawatan
2. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin normal
a. Mampu melakukan anamnesa (mengenali tanda-tanda persalinan, kontraksi uterus,
vaginal discharge)
b. Melakukan pengisian partograf
c. Menolong persalinan
d. Melakukan observasi kala I-IV
e. Penanganan nyeri non farmakologis teknik relaksasi diatraksi, berdzikir,
mendengarkan murottal Al-Qur’an.
f. Melakukan dokumentasi keperawatan pada masing-masing kala
3. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal atau dengan komplikasi
a. Melakukan pemeriksaan fisik postpartum
b. Memberikan pendidikan kesehatan ibu postpartum
c. Melakukan perawatan payudara, senam nifas, perawatan perineum
d. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu postpartum fisiologis
e. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
4. Melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 28 hari normal
a. Menilai apgar score, melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
b. Melakukan perawatan bayi baru lahir : memandikan, perawatan tali pusat, bonding
attachment
c. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan bayi baru lahir hingga usia 28 hari
5. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu diantara dua kehamilan dan KB
a. Melakukan konseling KB

b. Memberikan pelayanan salah satu alat dan metode KB
c. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
Keperawatan Anak
1. Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan anak
2. Memberikan imunisasi dasar, perawatab bayi dalam incubator, Kanggoro mother care
3. Memberikan makan melalui OGT/NGT
4. Melakukan suction, terapi oksigen, nebulizer, water tapid sponge, fisioterapi dada
5. Melakukan pendkesh, memasang/menghitung terapi infus dan syringe pump
6. Melakukan discharge planing, skorstin, dan terapi bermain.
1. Melakukan komunikasi terapeutik pada berbagai usia
2. Melakukan komunikasi dalam kondisi keterbatasan
3. Mengamati dan mengikuti tahapan handling compalin dengan pendampingan
pembimbing klinik dan akademik serta membuat resume kegiatan tersebut.
H. PENUGASAN
Keperawatan Jiwa
1. Individu
a. Mahasiswa membuat laporan pendahuluan sebelum praktek klinik, sesuai dengan
format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan pada saat pre-
conference (format nilai terlampir dan di isi oleh pembimbing klinik)
b. Mahasiswa membuat laporan asuhan keperawatan yang di kelola secara mandiri
selama minimal 3 hari, setiap minggu 1 kasus askep. Format nilai terlampir
(laporan asuhan keperawatan dan responsi)
c. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik.
2. Kelompok
Mahasiswa secara berkelompok mengelola pasien di luar pasien kelolaan individu
yang nantinya akan diseminarkan pada akhir putaran sesuai jadwal yang
disepakati dengan pembimbing, makalah dikonsulkan pada pembimbing klinik dan
akademik minimal 1 kali. Kasus diambil di minggu pertama masuk ke stase
keperawatan jiwa.

1. Individu
a. Mahasiswa membuat 1 Laporan Pendahuluan disesuaikan dengan kasus di lahan
praktik (Antenatal Care, Intranatal Care, Bayi baru lahir normal, dan masa antara
dua kehamilan [KB]) dikumpulkan pada pembimbing ruangan pada saat hari
pertama praktek (pre-conference) di masing-masing ruangan (LP ditulis tangan
tinta warna hitam), format nilai terlampir dan diisi oleh pembimbing klinik, 1
penilaian dalam stase keperawatan maternitas
b. LP dan LK diambil pada hari pertama mahasiswa dinas di ruangan pertama kali.
c. Membuat 1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Maternitas selama seminggu
dikelola secara mandiri selama minimal 3 hari. LK dalam bentuk tulis tangan
dengan tinta warna biru.
d. Membuat Daftar Kegiatan Sehari-Hari (ADL), setiap hari 1 dan disesuaikan
dengan dokumentasi pada form target kompetensi.
e. Memenuhi Target Kompetensi yang ditetapkan Institusi.
2. Kelompok
a. Asuhan Keperawatan pada Klien Maternitas minimal 3 hari dan dikonsulkan ke
pembimbing klinik dan akademik minimal 2 kali.
b. Mempresentasikan ASKEP kelompok dalam seminar yang diselenggarakan di
Rumah Sakit. Kasus diambil di minggu pertama masuk ke stase keperawatan
maternitas (menyesuaikan kondisi dan jumlah pasien di ruangan).
c. Melakukan Pendidikan Kesehatan minimal 1 kali selama Praktek keperawatan
maternitas dan dilengkapi dengan pre planning maksimal sehari sebelum
pelaksanaan, laporan hasil pendidikan kesehatan, dan dokumentasi kegiatan.
Keperawatan Anak
1. Individu
a. Mahasiswa membuat 1 laporan pendahuluan/LP sebelum praktek klinik, sesuai
dengan format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan pada saat
pre-conference (format nilai terlampir dan diisi oleh pembimbing klinik, 1
penilaian dalam stase keperawatan anak). LP dalam bentuk tulis tangan dengan
tinta warna hitam.
b. Mahasiswa membuat 1 laporan asuhan keperawatan/laporan kasus yang dikelola
secara mandiri selama minimal 3 hari. Format nilai terlampir (laporan asuhan

keperawatan dan responsi). Laporan Kasus dalam bentuk tulis tangan dengan
tinta warna biru.
c. LP dan LK diambil pada hari pertama mahasiswa dinas di ruangan pertama kali.
d. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang
telah ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik
e. Mahasiswa membuat Daftar Kegiatan Sehari-Hari (ADL)
2. Kelompok
a. Mahasiswa melakukan sebanyak 1 kali pendidikan kesehatan dan terapi
bermain.
b. Asuhan keperawatan pada pasien anak (seminar). Kasus diambil dihari pertama
masuk ke stase keperawatan anak. Mahasiswa secara berkelompok mengelola
pasien di luar pasien kelolaan individu (menyesuaikan keadaan dan jumlah
pasien di ruangan). Makalah dikonsulkan pada pembimbing klinik dan akademik
minimal 2 kali.
c. Seminar akan dilaksanakan di rumah sakit (tidak di Fakultas Ilmu Keperawatan
Unissula) pada akhir putaran sesuai jadwal yang akan disepakati dengan
pembimbing.
1. Individu
a. Mahasiswa membuat Strategi Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik sebelum praktek
klinik, sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan
pada saat pre-conference (format nilai terlampir dan di isi oleh pembimbing klinik)
b. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan komunikasi terapeutik dengan format
sesuai dengan buku panduan.
c. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik dan
akademik.
2. Kelompok
Mahasiswa secara berkelompok mengikuti pelaksanaan handling komplain yang
dilakukan oleh pembimbing klinik, membuat resume pelaksanaan kegiatan.

I. Evaluasi Hasil Belajar
Keperawatan Jiwa
Evaluasi hanya diberikan pada mahasiswa dengan kehadiran 100%, dengan prosentase :
1. Presensi : 10 %
2. Partisipasi saat pre dan post conference : 10 %
3. Soft Skill : 30 %
4. Laporan kasus keperawatan dan responsi : 20 %
5. Bedside teaching : 20 %
6. Presentasi : 10 %
TOTAL 100%
Keperawatan Maternitas & Anak

1. Laporan pendahuluan/pre conference : 10%
2. Laporan asuhan keperawatan/post conference : 10 %
3. Kinerja klinik : 10 %
4. Seminar : 15 %
5. Terapi bermain/ADL : 10%
6. Soft skill : 10 %
7. Pendidikan Kesehatan : 10 %
8. Target Kompetensi : 10 %
9. Bedside teaching : 15%
TOTAL : 100 %
1. Kehadiran : 5%
2. ADL sesuai target kompetensi : 15%
3. Strategi Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik /pre conference : 15%
4. Laporan Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik/post conference : 15%
5. Responsi : 20%
6. Bedside Teaching : 30%
TOTAL 100%

Penjelasan :
1. Bedside Teaching
Bagian dari bimbingan dilakukan 1x dalam stase keperawatan maternitas dan stase
keperawatan anak,dilakukan oleh pembimbing akademik atau klinik. Jika dilakukan
ke pasien bisa menggunakan chek list masing-masing stase yang telah disiapkan.
2. Laporan Askep
Mahasiswa membuat askep secara utuh, tapi yang diimplementasikan bersifat bukan
invasif, namun jika dilapangan diminta untuk MEMBANTU tindakan invasif maka
diperbolehkan.
J. Pembimbing
1. Pembimbing lahan
Pembimbing dari RSJ Dr. Amino Gondohutomo, RS Bhakti Wira Tamtama, RSU dr.
Adhyatma MPH, RSUD Soewondo Kendal, RSUD Salatiga, dan RSI Sultan Agung
2. Pembimbing Akademik
Keperawatan Jiwa
1. Ns. Dwi Heppy Rochmawati, M.Kep., Sp.Kep.J
2. Wahyu Endang Setyowati, S.KM., M.Kep
3. Ns. Betty Febriana, M.Kep
4. Ns. Wigyo Susanto, M.Kep
1. Ns. Apriliani Yulianti W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
2. Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
3. Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
4. Ns. Tutik Rahayu,M.Kep., Sp.Kep.Mat
Keperawatan Anak
1. Ns. Nopi Nur Khasanah, M.Kep., Sp.Kep.An
2. Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep, Sp.Kep.An
3. Ns. Kurnia Wijayanti., M.Kep
4. Ns. Hery Susanto, MAN
1. Wahyu Endang Setyowati, S.KM., M.Kep
2. Ns. Nunik Nurhayati, S.Kep., MM

3. Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep
4. Ns. Retno Isroviatiningrum, M.Kep

LAMPIRAN
PBK INTEGRAL
KEPERAWATAN JIWA,
MATERNITAS, ANAK, DAN
KOMUNIKASI

Lampiran 1. Format Keperawatan Jiwa
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA
RUANG RAWAT : …………….
TANGGAL DIRAWAT : …….………
IDENTITAS KLIEN
Inisial : ………….. ( L / P ) Tanggal Pengkajian : …………………
Umur : …………………… R M No. : …………………
Informan : ……………………
ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Pengobatan sebelumnya
berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Trauma Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dlm
keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3:
………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………….
MasalahKeperawatan :
...………………………………………………………………………………..
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
FISIK
Tanda Vital : TD ……………, N …………., S, …………., P………….

Ukur : TB ………………..Cm, BB ………………..Kg
Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………......
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
PSIKOSOSIAL
Genogram
Jelaskan : ………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan:………………………………………………………..

Konsep diri
Gambaran diri : ………………………………………………………….
Identitas : ………………………………………………………….
Peran : …………………………………………………………
Ideal diri : ………………………………………………………….
Harga diri : …………………………………………………………
Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Peran serta dlm kegiatan kelompok / masyarakat :
Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain :
Spiritual
Nilai dan keyakinan :
Kegiatan ibadah :
Masalah keperawatan :
STATUS MENTAL
Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan Cara berpakaian
pekaian tidak tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..
Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………

Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata
Defensif
Curiga
Jelaskan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic
Waham :
Agama Kebesara Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siarpikir Kontrol

pikir
Somatik
Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………………………………………..…………..
Memori
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka panjang
Gangguan daya ingat
saat ini
Gangguan daya ingat
jangka pendek
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………..………………………………….
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak
mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :……………..……………………………………………………………..
….……………………………………………………….
Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ….……………………………………………………….
Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :…………………………….……………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan
Bantuan minimal Bantuan total
BAB / BAK
Mandi

Berpakaian / berhias
Kebersihan diri
Jelaskan : .………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………….
Istirahat dan tidur

Tidur siang lama ……………. s/d ………………….
Tidur malam lama…………… s/d ………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Jelaskan : ……………………………………….…………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..
Penggunaan obat
Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi

Lain-lain
Jelaskan :.………………….………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….
MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ……………….. Lainnya ……………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
……………………………………….…………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah ekonomi, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
……………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik
……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………….………………………………………………
PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..
Masalah Keperawatan:………………………………………………………
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : …………………………………………………………….
Terapi medik : …………………………………………………………….
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………
2 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………

POHON MASALAH
Akibat
CORE PROBLEM
sebab
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK :

a. Pertama :
b. Kedua
c. Dst PROGRAM TERAPI MEDIK :-
2. TERAPI KEPERAWATAN :
a. Diagnosa pertama : ...
b. Diagnosa kedua : ....
c. Dst
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
1 Diagnosa Tujuan :
keperawatan 1 Kriteria :
Intervensi :
2 Diagnosa Tujuan :
Intervensi :
3 Diagnosa Tujuan :
Intervensi :
4 Dst Dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Hari, Tanggal-bulan-tahun
1. Data : S : Klien mengatakan...
- Data diagnosa pertama Keluarga mengatakan...
- Data diagnosa kedua
- Dst O : Klien mampu...
2. Diagnosa keperawatan Keluarga mampu...
- Diagnosa pertama
- Diagnosa kedua A:- HDR (+),
- Dst - MD (-) dst....
3. Terapi/tindakan keperawatan
- Diagnosa pertama : SP...... Planning klien :
- Diagnosa kedua : SP....
- Dst
4. Rencana tindak lanjut :
- Diagnosa pertama : tgl.... TTD
SP.... Perawat
- Diagnosa kedua : tgl....SP....
- Dst
5. Planning perawat :
- Diagnosa pertama :
- Diagnosa kedua :
- Dst

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
A. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM ® lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
B. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke RS saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah megalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya diberi tanda “V” pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V”
pada kotak “tidak”.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila di dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak
“tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
meyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda”V” sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda
“V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien masa lalu.
D. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “Tidak” beri tanda “V” pada kotak
tidak.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai degan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. PSIKOSOSIAL
F. STATUS MENTAL
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
H. MEKANISME KOPING
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
J. PENGETAHUAN
K. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi klien.
L. ANALISA DATA
1. Tulis semua data subyektif maupun data obyektif dari hasil pengkajian.
2. Analisa data tersebut menjadi suatu masalah
M. DAFTAR MASALAH
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.
N. POHON MASALAH
Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan masalah utamanya.
O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis dengan diagnosa tunggal.
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan
tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
P. RENCANA KEPERAWATAN
Buatlah rencana keperewatan sesuai dengan NIC dan NOC
Q. IMPLEMENTASI
Buatlah dokumentasi dari implementasi tindakan keperawatan dalam bentuk tabel selama
3 hari.
R. EVALUASI
Buatlah evaluasi menggunaka SOAP.

PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI MAHASISWA
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN JIWA
TAHUN AKADEMIK 2017-2018
No URAIAN Jumlah Keterangan

1 Laporan Pendahuluan Halusinasi 1 Individu
2 Laporan Pendahuluan Bunuh Diri 1 Individu
3 Laporan Pendahuluan Isolasi Sosial 1 Individu
4 Laporan Pendahuluan Defisit Perawatan Diri 1 Individu
5 Laporan Pendahuluan Harga Diri Rendah 1 Individu
6 Laporan Pendahuluan Waham 1 Individu
7 Laporan Pendahuluan Perlaku Kekerasan 1 Individu
8 Asuhan Keperawatan Halusinasi/Bunuh 1 Individu, Pilih salah
Diri/Isolasi Sosial/Defisit Perawatan satu
Diri/Harga Diri Rendah
Kronik/Waham/Perilaku Kekerasan
Seminar kasus Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok, Pilih salah

9 Sosial/Defisit Perawatan Diri/Harga Diri satu
Rendah Kronik/Waham/Perilaku Kekerasan
Terapi Aktifitas Kelompok/Bunuh 1 Kelompok, Pilih salah
10
Penyuluhan kesehatan Halusinasi/Bunuh 1 Kelompok, Pilih salah
11 Diri/Harga Diri Rendah
Terapi Keluarga Halusinasi/Bunuh 1 Kelompok, Pilih salah
12

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
SKORE BOBOT
NO PENILAIAN BOBOT X
1 2 3 4
SCORE
KONSEP DASAR
1. Menguraikan konsep teori 15
meliputi pengertian, tujuan
asuhan keperawatan
2. Menjelaskan konsep fisiologi 25
secara lengkap dan jelas.
3. Menjelaskan komponen 20
dalam laporan pendahuluan.
KONSEP
KEPERAWATAN
4 Menjelaskan konsep asuhan 25
keperawatan pada pasien
dengan jelas.
5 Menggunakan daftar pustaka 15
yang relevan dan dapat
dipertanggungjawabkan.
TOTAL
NILAI AKHIR : TOTAL NILAI

100

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
No ASPEK PENILAIAN SKOR
1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama
untuk pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
b. Kelengkapan Pangkajian
c. Kemutahiran literatur
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Memvalidasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benat
TOTAL NILAI= Jumlah Skore
10
Paraf dan Nama penilai

FORMAT PENILAIAN RESPONSI
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
a. Kelengkapan Materi
b. Menetapkan prirotas masalah keperawatan
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
g. Kemampuan menyimpulkan ide
3 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------
Paraf & Nama Penilai

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
b. Berespon kepada klien (verbal & non verbal)
c. Melaporkan kondisi klien & melakukan
dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan askep kepada klien & keluarga dengan
baik
c. Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan peralatan secara tepat guna
f. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
3 PERILAKU PROFESIONAL
a. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
b. Mempertahankan mutu askep
c. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
tanggung gugat
d. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KEP JIWA
Nama :
Ruang :
ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1 2

FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2,5
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2,5
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2,5
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2,5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2,5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2,5
b.Tempat 2,5
c. Topik. 2,5
FASE KERJA
1.Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 20
2.Memberikan reinforcement positif yang realistik 10
FASE TERMINASI
1.Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan : 10
a. Data subyektif. 2,5
b. Data objektif 2,5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu. 2,5
b. Tempat. 2,5
c. Topik. 5
SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2,5
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan relaks 2,5
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2,5
TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti 2,5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
100
Total
Paraf & nama Penilai

INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASI
Judul Jurnal :
Nama Kelompok :
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL NILAI: Jml Skore
16

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :

1 2 3 4
diskusi kelompok
masalah
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------
Semarang,...............................
Pembimbing,
...........................

LAPORAN PENDAHULUAN
A. GANGGUAN JIWA
1. Pengertian : masalah utama
2. Penyebab
3. Manifestasi Klinik
4. Akibat
5. Penatalaksanaan penjelasan singkat tentang psikofarmaka dan psikoterapi
6. Pohon Masalah
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang muncul dan data yang perlu dikaji
b. Diagnosa keperawatan
c. Fokus intervensi keperawatan
8. Daftar pustaka

PRE PLANNING
(Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari)
Kondisi Klien : ………………………………………………….

Diagnosa keperawatan : ………………………………………………….
Tujuan Khusus : ………………………………………………….
A. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik : ………………………………………………….
2. Evaluasi / validasi : ………………………………………………….
3. Kontrak : ………………………………………………….
4. Topik : ………………………………………………….
5. Waktu : ………………………………………………….
6. Tempat : ………………………………………………….
B. Fase Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. …………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………...
3. Dst
C. Fase Terminasi
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi pasien : ………………………………………………….
b. Evaluasi perawat : ………………………………………………….
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) ………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Semarang, ……………………
Mahasiswa
NIM ……………………..

FORMAT PENYUSUNAN MAKALAH
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
II. TINJAUAN PUSTAKA
III. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IV. PEMBAHASAN
Diagnosa, implementasi tindakan.
V. PENUTUP (BAB III)
A. SIMPULAN
B. SARAN
VI. DAFTAR PUSTAKA

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING KLINIK I
A. PRE CONFERENCE B. DISKUSI KELOMPOK

No Aspek yang dinilai Ya Tdk No Aspek yang dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari ini 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan diskusi
mahasiswa lain kelompo dan memberi solusi jika
ada masalah
4 Memberi Reinforcement 4 Memberi reinforcement
5 Memberi masukan 5 Menyimpulkan
6 Menyimpulkan rencana Skor = (Jml Ya – Tdk) X 20 --------
hari ini --
Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----
C. SUPERVISI D. POST CONFERENCE

No Aspek Yang dinilai Ya Tdk No Aspek Yang Dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan mahasiswa
yang tidak jelas lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan Reinforcement
5 Mendampingi peserta 5 Memberi masukan
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana kegiatan
reinforcement yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----------
mahasiswa dan memberi
umpan balik
Skor = (Jml Ya – Tidak) X 14,3 ----------

Lampiran 2. Format Keperawatan Maternitas
DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI

KEPERAWATAN MATERNITAS
TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang
MB MD CI MHS
Antenatal
1 Anamnesa 1.
2 Pemeriksaan TTV 1.
3 Pengukuran Antropometri 1.
4 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
5 Pemeriksaan Leopold 1.
6 Menentukan Taksiran Persalinan 1.
Intranatal
1 Anamnesa 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3 Mengkaji Hiss 1.
2.
4 Observasi Kala I-IV 1.
2.
5 Melakukan VT* 1.
2.
6 Penanganan Nyeri non 1.
farmakologis 2.
7 Membantu menolong persalinan 1.
* 2.
8 Pengeluaran Plasenta* 1.
2.
9 Pengikatan Tali Pusat* 1.
2.
10 Observasi Perdarahan 1.
2.
Post Natal
1 Anamnesa 1.
2.
3.
2 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3.
3 Pemeriksaan Diastasis Recti 1.
Abdominis 2.
3.
4 Pemeriksaan Hooman Sign 1.
2.
3.
5 Perawatan Payudara 1.
2.
6 Perawatan Perineum 1.
2.
7 Ganti Balut Post SC* 1.
2.
3.
8 Observasi Lochea 1.
2.
3.
9 Observasi Involusi Uteri 1.
2.
3.
Bayi Baru Lahir
1 Pemeriksaan Apgar Score 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik 1.
2.
3 Memandikan Bayi* 1.
2.
4 Perawatan Tali Pusat* 1.
2.
Wanita Usia Subur
1 Pelayanan KB
a. Implant* 1.
b. Suntik
c. IUD*
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan
sepengetahuan Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa
mendokumentasikan tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya

PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama klien : ………………………………………. Agama : ……………………………………….

Alamat : ………………………………………. Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Umur : ………………………………………. Diagnosa Medik : ……………………………………….
Pekerjaaan : ………………………………………. HPHT : ……………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………….
I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
4. Ibu tinggal dengan siapa?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
8. Rencana melahirkan dimana?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
10. Apakah ibu sudah diimunisasi? Kapan? Apa jenisnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
II. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
§ Apakah terjadi gangguan kenyamaan sejak terjadinya kehamilan?
Ya/tidak. Jelaskan……….……………………………………………………………………………………………..
§ Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
§ Apakah hilang dengan pengobatan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
§ Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
b. Istirahat-tidur
§ Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….………………….
§ Apakah yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat cukup?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
Apakah hal ini berhasil?……………..sering………..kadang-kadang………jarang………
Apakah ibu suka tidur siang? Ya/tidak. Bila ya berapa jam/hari………………………………………………..…
c. Hygiene prenatal
§ Jelaskan cara mandi…………………………………………………………………...………..……………………..
Berapa kali sehari ?……………………………………………………………...……………………………………..
§ Bagaimana cara membersihkan gigi…………………………………………..…………………………………….
Berapa kali sehari?…………………………………………………….……………………………………………….
§ Bagaimana biasanya kulit ibu ? kering/berminyak/normal
Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?……muka…..badan…..perut……
2. Keselamatan
a. Pergerakan
Adakah kesulitan rentang berjalan? Ya/tidak, jelaskan…………………………………………………..…………..
Bagaimana mengatasinya?…………………………….………………………………………………………………..
b. Penglihatan
§ Adakah gangguan penglihatan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………...
§ Berapa jauh gangguan tersebut?………………………………………………..…………………………..……
Bagaimana ibu mengatasinya?…………………………………………………….……………………………..
c. Pendengaran
§ Adakah gangguan pendengaran? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………
§ Adakah menggunakan alat dengar? Ya/tidak
3. Cairan
a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama kehamilan?
Meningkat…………………………menurun…………………………………..
Tidak berubah…………………………………………………………………..
b. Minuman apa yang disukai?
Air…………………… kopi……………………
Susu…………………. Teh…………………….
Air buah……………… lain-lain……………….
c. Minuman apa yang tidak disukai…………………
4. Nutrisi
a. Gigi dan mulut
§ Bagaimana keadaan gigi ibu? Baik……. lubang…….. lain-lain……..
§ Apakah menggunakan gigi palsu? Ya/tidak. Jika ya, atas/bawah
§ Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………..
§ Adakah rasa sakit pada mulut? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………...………………………………………
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu? …………………………………..……………………………….
c. Nafsu makan
§ Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu? Ya/tidak. Bila ya jelaskan……………..
Makanan utama………………………………………………………………
§ Adakah pantangan makan untuk ibu? Ya, tidak. Bila ya, makanan apa? mengapa?…………………………
§ Diet
ü Apakah ibu melakukan diet khusus? Ya/tidak. Bila ya, apa saja……………………………………………
ü Apakah ada masalah dengan diet tersebut, Ya/tidak. Bila ya, jelaskan..…………………………………..
ü Adakah resiko gangguan status nutrisi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………….…………………………..
Daftar Menu 24 Jam

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
a. Penilaian ibu tentang dietnya: sangat bagus ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

b. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu) ...………………………………………………………
c. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi …..…………………………………………………
ANJURAN
a. Meningkatkan kalori ( ) ……..……...…………………………………………………………………………………..

b. Mengurangi lemak ( ) ……..……………………………………………………………………………………………
c. Mengurangi Gula ( ) ………..…………………………………………………………………………………………..
d. Menambah makanan berserat ( ) ………………………………………………………………………………….....
e. Menambah jumlah makanan ( ) ……...………………………………………………………………………………..
f. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil….…………………………………………………………………….
g. Lain-lain ………………………….…………………………………………………………………………………………
5. Eliminasi
• BAB
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………..…………
b. Bagaimana biasanya : ………………………………………….………………………….Obstipasi/Diare/Tidak
c. Berapa kali biasanya…………………………………………………………………………………………………
d. Jam berapa biasanya………………………………………...………………………………………………………
e. Apakah ibu menggunakan pencahar ? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan : secara teratur/sering/Kalau perlu
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? ………………………………………………………………
g. Bagaimana mengatasinya ?…………………………………………………...…………………………………….
• BAK
a. Apakah ada perubahan BAK selama kehamilan ini?……………………………………………………………..
b. Berapa kali biasnya dalam sehari?……………………………………………………..…………………………..
c. Adakah keluhan saat BAK?Ya/tidak. Bila ya, sebutkan………………………………………………..…………
6. Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….…………………..
Bagaimana mengatasinya……………………………………………………………………………….………………………
7. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulksn perubahan sebagai istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan...…………………………..
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………….
III. Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G.…P….A….

Gangg, Masalah Mslh nifas/ Mslh Keadaan
No. Proses Lama Tempat
Kehamilan persalinan laktasi bayi anak
Kel persalian persalinan persalinan
* ** *** **** *****
Keterangan:
* : TD tinggi, bengkak pada kedua tangan, muka, kaki, infeksi saluran perkemihan, perdarahan, prematur, dll
** : SC, sebab……… : perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup / mati (sebab kematian)………………………………………...
IV. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan…………………………………………
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut?………………………………........……..
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?………………..
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga………………………………...
V. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
2. Penampilan
Lemah, pucat, BB sebelum hamil :… Kg, BB sekarang: …. TB:… cm
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh :
b. Tekanan Darah :
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) :
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) :
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak,
alat bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping hidung, pemakaian
oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan, posisi
trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, tinggi fundus uteri
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan
kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill
c. Edema
d. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu kekuatan otot,
koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.
e. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus,
adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan infus.
13. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi
pada luka, keadaan balutan luka).
Pemeriksaan Penunjang
Lab.urin, dll :…………….............................…………………………………………
VI. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..……………
Semarang, ………………………
Perawat,
(……………………………………)

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : …………………………………………. NPM : ………………………………………….

Tempat praktek : …………………………………………. TGL : ………………………………………….
I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………………………… Nama suami : …………………………………
Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………… Pekerjaan : …………………………………
Agama : ………………………………… Pendidikan terakhir : …………………………………
Suku bangsa : …………………………………
Status perkawinan : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
II. DATA UMUM KESEHATAN

1) Tinggi badan / berat badan :………………….. 8) Lain-lain sebutkan :…………………..
2) Berat badan sebelum hamil :……..…………… 9) Frekuensi BAK :………..…………
3) Masalah kesehatan khusus :……..…………… Masalah :……………..……
4) Obat-obatan :………………….. 10) Frekuensi BAB :…………..………
5) Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):………. Masalah :……………..……
6) Diet khusus :………………..… 11) Kebiasaan waktu tidur :……………..……
7) Menggunakan : gigi tiruan/kaca
mata/lensa kontak/alat dengar
III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus : G…. P….. A…. Usia kehamilan:…………minggu
3. HPHT :……………….. Taksiran partus :…………………………
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :……………………………………..
7. Masalah kehamilan yang lalu :……………………………………..
8. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………...
9. Rencana KB :……………………………………...
10. Makanan bayi sebelumnya :asi/pasi/lain-lain :……………………………………...
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/manfaat asi/cara memberi minum botol
/senam nifas/metode kb/perawatan perineum/perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :………………………………………
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) :tgl/jam……………………………………………………………….
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan) :………………………………………………………..
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin………………………………………………………………………………….
4. Pemeriksaan fisik (head to toe) :………………………………………………………………………………………………..
Kenaikan bb selama kehamilan :………………………………………………………………..……………………………...
Tanda vital : TD…….. mmhg, Nadi :…….. x/mnt, Suhu :……. 0C, RR :..…. x/mnt
Kepala dan leher (normal/tidak) :…………………………………………………………………….…………………………

Jantung :…………………………………………...
Paru-paru :………………………..……………….
Payudara :…………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan
obstetrik) :………………………………………….
Kontraksi :………………, DJJ :………………….
Ekstremitas (edema/tidak) :……………………...
Refleks:…………………………………………
Proposal Clinical Exposure III

5. Pemeriksaan dalam pertama: jam…………….oleh……………hasil………………
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam…………….warna……………….
7. Laboratorium:…………………………………………………………………………....
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp…………………………………….………….
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang……………………………
3. Bagaima perasaan suami terhadap kehamilan sekarang………………….………….
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang……………………..…………
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal:…………………………………..jam:……………………………………
2. Tanda-tanda vital :td…mmhg, nadi…………x/mnt, suhu…….0c, p….x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :…………………………………………………..
4. Hasil pemeriksaan dalam :………………………………………………………...
5. Persiapan perineum……………………………………………………………….
6. Dilakukan klisma : ya/tidak, jelaskan……………………………………………..
7. Pengeluaran pervagina:……………………………………………………………
8. Perdarahan pervagina: ya/tidak, jelaskan…………………………………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas):…………………………………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas):………………………………………..
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi):……………………………………
II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. mulai persalinan: tanggal…………………………….jam……………………….
2. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital :…………………………………………………………………
4. Lama kala I :…………………..jam……….menit………………detik………….
5. Keadaan psikososial:………………………………………………………………
6. kebutuhan khusus klien:…………………………………………………………..
7. tindakan:…………………………………………………………………………..
8. pengobatan:……………………………………………………………………….
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal / jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
KALA II
1. Kala II mulai: tanggal………………………………jam…………………………
2. Lama kala II :…………….jam………………….menit…………detik………….
3. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
4. jelaskan upaya mengeran………………………………………………………….
5. Keadaan psikososial………………………………………………………………
6. Tindakan………………………………………………………………………….
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:……………………………………………………………………………

2. Nilai apgar: menit i………………….menit v…………………………………………..
3. Perineum: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( )rupture, tingkat………………………………..

4. Bonding ibu dan bayi:……………………………………………………………………
5. Tanda-tanda vital: TD……..mmHg, nadi…………x/mnt, suhu…….0c, p….x/mnt
6. Pengobatan :……………………………………………………………………………..
KALA III
1. Tanda dan Gejala………………………………………………………………………...
2. Plasenta lahir jam………………………………………………………………………..
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………
4. Karakteristik plasenta :…………………………………………………………………
Ukuran………..cm X…….cm X………………cm
Panjang tali pusat :………………..cm
Pembuluh darah……………..arteri…………..vena
Kelainan……………………………………………
5. Perdarahan :……………ml, karakteristik………………………………………………
6. Keadaan psikososial:…………………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus klien :………………………………………………………………..
8. Tindakan:………………………………………………………………………………..
9. Pengobatan:……………………………………………………………………………...
KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………………………………..
2. Tanda-tanda vital:……………………………………………………………………….
3. Keadaan uterus :…………………………………………………………………………
4. Perdarahan :……………………………………………………………………………..
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………
6. Tindakan…………………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam……………………………………………………………………
2. Jenis kelamin…………………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR……………………………………………………………………………
4. BB/PB bayi……………………………gram………………………….cm
5. Karakteristik bayi……………………………………………………………………….
6. Lingkar kepala…………………………………………………………………………..
7. Kaput Suksedenum: ( ), cephalhematom ( )
8. Suhu:……………………….. …….0C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat……………………………………………………………………..
11. Perawatan mata………………………………………………………………………….
LAPORAN PARTUS NORMAL

“SYAIR OBSTETRI”
Nama Klien :……………………………..

Status Obstetri : ………………………..……

Tanggal / jam Keterangan

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : .......................................................................

Tanggal/jam pengkajian : .......................................................................
Nama pasien : .......................................................................
Alamat : ……………………………………………...……
RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis persalinan Tempat lahir Ket
lahir lahir bayi
STATUS GRAVIDA IBU

G………..P……….A……..Usia kehamilan………mggu Presentasi bayi………………
Pemeriksaan Antenatal: teratur/tidak teratur Komplikasi antenatal……….
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu :……..kg……cm Persalinan di……………….......
Keadaan umum Ibu………………………. TTV : ……………………………
Jenis Persalinan………………………….. Proses persalinan: Kala I……jam
Indikasi………………… Kala II…..jam
Komplikasi persalinan ibu…………………. Fetus……………………………
Lamanya Ketuban pecah…………………… Kondisi ketuban………………..
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:……………..jam ………………………sex…………………………….
Kelahiran: tunggal/gemelli
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis kuat

Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas fleksi sedikit ( ) gerakan aktif
Refleks ( ) tidak bereaksi ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan
Warna kulit ( ) biru/pucat ( ) tubuh kemerahan, tangan kaki biru ( ) kemerahan
Penilaian menit ke-1 : ........... Penilaian menit ke-5 : ......... Penilaian menit ke-10: ...........
Tindakan resusitasi……………..............................
Plasenta: Berat………. Tali pusat: Panjang………
Ukuran…….. Jumlah pembuluh darah……
Kelainan….. Kelainan……………….
PENGKAJIAN FISIK
Umur…………hari…….jam……..
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan (gram) ……………... Lingkar dada (cm) ……………...
Panjang badan (cm) ……………... Lingkar perut (cm) ……………...
Lingkar kepala (cm) ……………... Suhu (0C) ……………...
KEPALA
Bentuk ( ) Bulat Telinga Posisi ………………….
( ) Molding Bentuk………………….
( ) Kaput ( ) Lubang telinga
( ) Cephal hematoma ( ) Keluaran
( ) Kelainan………….
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut ( ) Simetris
( ) Kecil ( ) Palatum mole
( ) Sutura ( ) Palatum durum

( ) Gigi
Mata Posisi …………………. Hidung ( ) Lubang hidung
( ) kotoran ( ) Keluaran
( ) Perdarahan ( ) Pernafasan cuping hidung
LEHER Kelainan ……………….
JANTUNG PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan ……………..x/menit
( ) lain-lain Denyut jantung ……………..x/menit
PERUT ( ) Lembek Bising usus ………………x/menit
( ) Kembung Lanugo ………………………….
( ) Benjolan Vernik ………………………….
Mekoneum ………………………….
Kelainan ………………………….
PUNGGUNG DAN ( ) Rata & bulat
BOKONG ( ) Spina bifida
( ) Lubang anus
( ) Rektum paten
( ) kelainan……………
GENITALIA
Laki-laki ( ) Hipospadia Perempuan ( ) Menonjol
( ) Epispadia ( ) Tertutup labia mayor
( ) Testis ( ) Kelainan ……………….
( ) Kelainan……….
EKSTREMITAS
Jari tangan ( ) Lengkap Jari kaki ( ) Lengkap
( ) Kelainan ………….. ( ) Kelainan …………..
Pergerakan ( ) Aktif Nadi ( ) Brachial
( ) Asimetris ( ) Femoral
( ) Tremor
( ) Rotasi paha
Garis telapak tangan …………………………
Reflek ( ) Moro
( ) Rooting
( ) Babinski
( ) Menggenggam
( ) Tonus Leher
( ) Melangkah
( ) Merangkak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan ( ) ASI BAB pertama Tgl………….jam………….
( ) PASI BAK pertama Tgl…………..jam…………
( ) lain-lain Warna ……………………………..
Jumlah ……………………………..
DATA PENUNJANG TERAPI
Laboratorium
MASALAH KEPERAWATAN
Semarang, ………………………
Mahasiswa
(………………………………….)

PENGKAJIAN POST NATAL
Nama mahasiswa :………………………..Tanggal:……………Jam :……………….

RS/Puskesmas :………………………………………………………………………..
I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien :
2. Umur :
3. Status obstetric : Nifas hari ke …………..P…………….A……………
No Tipe BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Umur
Persalinan waktu lahir Nifas Sekarang
II. Keluhan utama :

III. Riwayat kesehatan sekarang :
IV. Masalah kehamilan :
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur :
b. Siklus menstruasi :
c. Lama menstruasi :
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana cara mengatasinya?
VI. Riwayat KB :
a. Jenis KB :
b. Lama KB :
c. Adakah keluhan ? …………Jika ada bagaimana cara mengatasinya?
d. Rencana KB :
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi …..x/mnt, Suhu ……..°C, RR ……..x/menit
2. Keadaan umum :
3. Kepala, leher :
4. Thorak, payudara :
5. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Colostrum :
6. Abdomen :
4Keadaan : lembek/ distensi/ dll
4Diastasis rectus abdominis :
4Fundus uteri :
Tinggi :
Posisi :
Kontraksi :
7. Lokia
4Jumlah :
4Warna :
4Konsistensi :
4Bau :
8. Perineum
4Keadaan : Utuh/ episiotomy/ rupture (Tingkat…………………..)
4Tanda REEDA :
4Kebersihan :
4Hemorhoid :
9. Eliminasi
4Kesulitan BAK :
4Kesulitan BAB :
Distensi VU :
10. Ekstremitas
4Varises :

4Tanda Homan’s :
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas :
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis, jumlah
Nafsu makan
Bila tidak nafsu makan, alasannya?
Adakah makanan pantangan? Bila ada,alasannya?
3. Cairan
Asupan cairan : jenis, jumlah
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya?
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya mengatasinya?
b. BAK pertama setelah persalinan: jam……………………………
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan
d. BAB pertama setelah persalinan : jam…………………………...
e. Adakah keluhan BAB, bila ada jelaskan
5. Kenyamanan
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (head to toe)
Penyesuaian dengan bayi
X. Pemeriksaan penunjang

Lampiran 3. Format Keperawatan Anak

KEPERAWATAN ANAK
N TGL TTD
Kompetensi Ruang TTD CI
O MB MD MHS
1 MelakukanPemeriksaan fisik 1.
pada bayi 2.
3.
2 Melakukan pemeriksaan fisik 1.
pada anak 2.
3.
3 Melakukan perawatan bayi 1.
dalam incubator* 2.
3.
Memberikan imunisasi dasar 1.
2.
3.
4 Kangaroo mother care * 1.
Edukasi 2.
9 Memberikan makan melalui 1.
OGT/NGT 2.
3.
10 Melakukan Suction* 1.
2.
3.
11 Memberikan terapi oksigenasi 1.
2.
3.
12 Memberikan nebulizer* 1.
2.
3.
13 Melakukan water tepid sponge 1.
2.
3.
14 Melakukan fisioterapi dada* 1.
2.
3.
17 Memberikan pendidikan 1.
kesehatan 2.
20 Infus dan syringe pump* 1.
(memasang atau menghitung 2.
kebutuhan terapi)
21 Discharge planning 1.
2.
3.
22 Melakukan skorstin* 1.
2.
23 Melakukan terapi Bermain 1.
2.
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan sepengetahuan
Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa mendokumentasikan
tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
I. IDENTITAS
A. Klien: Nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, golongan darah, diagnosis medis, nomor CM,
ruangan, tanggal masuk, tanggal pengkajian
B. Orang Tua: nama, umur, golongan darah, pekerjaan, pendidikan, alamat (data untuk ayah dan ibu)
II. ALASAN DIRAWAT
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
IV. RIWAYAT PRENATAL
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi orang tua terkait kesehatan bayi dan perawatannya
B. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan kuku
C. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
D. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
E. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat
F. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri (gunakan format pengkajian yang tepat.
G. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan antara orang tua dan bayi
H. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan orang tua untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
I. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan sistem spiritual, nilai, dan kepercayaan dari orang tua
VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum L. Leher
B. Kesadaran M. Dada
C. Apgar Score N. Jantung
D. Gestasional Age (Ballard Score) O. Paru-paru
E. Tanda vital P. Abdomen
F. Antopometri Q. Punggung
G. Kepala R. Genitalia
H. Mata S. Ekstremitas
I. Hidung T. Kulit
J. Mulut U. Refleks
K. Telinga

VIII. INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang
IX. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan
X. PRIORITAS MASALAH
XI. INTERVENSI
Tanggal dan Diagnosa Rencana
No. Tujuan Rasional
Jam Keperawatan Tindakan
XII. IMPLEMENTASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Implementasi Catatan Perkembangan
dan Jam Tangan
XIII. EVALUASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Evaluasi
dan Jam Tangan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tempat Praktek : ……………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………
I. IDENTITAS DATA
A. Klien
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. CM :
B. Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Alamat :
Suku/Bangsa :
II. KELUHAN UTAMA
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga professional atau untuk
mengetahui apa yang paling dirasakan mengganggu klien.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
• Tanggal munculnya keluhan
• Waktu munculnya keluhan (bertahap atau tiba-tiba)
• Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan, lingkungan, toksin atau
allergen, infeksi)
2. Karakteristik
• Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
• Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri)
• Intensity (sering/tidak) atau severity
• Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya)
Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
• Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
a. Insiden
• Serangan mendadak tunggal
• Kejadian mendadak berulang
• Kejadian sehari-hari
• Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, fullterm/premature/postmatur, kesehatan saat hamil,
obat yang diminum, dsb).
Terutama pada anak yang masih kecil, semakin muda anak, data pengkajian ini semakin diperlukan.
2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3. Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR score, Antropometri, anomaly congenital)
4. Penyakit waktu kecil (gejala, penanganannya)
5. Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat)
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan: Nama, dosis, schedule, durasi, dan alas an
menggunakannya)
7. Alergi (pernah menderita asthma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap; makanan, binatang, obat,
tanaman, atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat penanganannya)
9. Imunisasi : dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi
immunisasi
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram)
Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien. Gambar genogram sesuai dengan ketentuan yang berlaku (symbol
dan 3 generasi)
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (Periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap jari, ngompol, dsb)
3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi)
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
2. Tindakan medis/ operasi
3. Terapi
4. Pemeriksaan penunjang
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi klien/keluarga dan penanganan kesehatan dan kesejahteraan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin?
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar popok, dsb)
e. Apakah orang tua merokok? Didekat anak?
f. Mainan anak/bayi (aman?)
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan, dsb)
Orang tua :
Persepsi orang tua tentang status kesehatan dan kesejahteraan
2. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan
kuku
a. Pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (untuk pasien yang masih
bayi)
b. Diet yang dianjurkan
c. Masalah dengan makan, menelan dan pencernaan
d. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai, nafsu makan
e. Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin?
f. Kebiasaan makan?
g. Alat makan yang digunakan
h. Mual, muntah?

i. Terpasang selang nasogastrik? Cairan intravena?
Orang tua :
a. Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
Usus
a. Pola defekasi (gambarkan: frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Penggunaan laksatif
c. Masalah dengan konstipasi atau diare
Kandung Kemih
a. Pola eliminasi urine menggambarkan: frekuensi, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau,
warna
b. Masalah berkemih
c. Terpasang kateter/ostomi
Orang tua :
Pola eliminasi? Masalah?
4. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
Mobilitas
a. Rutin mandi? (frekuensi, menggunakan sabun?)
b. Kebersihan rutin (pakaian,dsb)
c. Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan yang digunakan,
teman bermain, penampilan anak saat bermain, dsb)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan ,toileting, berpakaian, dsb)
f. Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas
g. Rentang gerak (range of motion)
h. Kekuatan, postur
Bernapas
a. Napas pendek atau nyeri saat aktivitas
b. Sesak nafas, kesulitan dalam bernafas
c. Adanya batuk, sputum
d. Terpasang alat Bantu pernapasan/selang oksigen
Orang tua :
Aktivitas/pola latihan, pemeliharaan anak?
5. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan persepsi tentang tingkat energi
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
d. Keluhan mengantuk
e. Waktu tidur/tidur siang yang diamati, sering menguap
Orang tua :
Pola tidur orang tua
6. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan, penghidu, persepsi nyeri,
bahasa, memori dan pengambilan keputusan
a. Responsive secara umum anak, pemahaman anak terhadap sakit dan hospitalisasi
b. Respons anak untuk bicara, suara, obyek, sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respons untuk meraih mainan
d. Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat?
e. Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb

f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak nyaman?
g. Menilai nyeri pada skala 0-10 dan PQRST
Orang tua :
a. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
b. Kesulitan membuat keputusan, judgements?
7. Persepsi Diri/Konsep Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
a. Status mood bayi/anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap konsep diri, kompetensi, dsb
c. Dampak sakit terhadap diri
d. Kesepian?
e. Takut?
Orang tua :
a. Persepsi diri sebagai orang tua
b. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengan orang terdekat
a. Masalah/stressor keluarga
b. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
c. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
d. Anak : ketergantungan?
e. Anak : pola bermain?
f. Anak : tempertantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
9. Seksualitas/Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas dan system
reproduksi
a. Kebutuhan dicintai dan mencintai
b. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan
c. Riwayat haid (anak usia ≥ 9 tahun)
d. Perkembangan sex sekunder
Orang tua :
a. Riwayat reproduksi (jika mungkin)
b. Masalah hubungan dalam keluarga
10. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, support system?
c. Menangis
d. Nilai ansietas skala 1-5
Orang tua :
Sistem pendukung, efektif/tidak?
11. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan system spiritual, nilai, dan kepercayaan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :
a. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa depan?
b. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum 11. Keadaan Umum 20. Jantung
2. Tanda vital 12. Tanda vital 21. Paru-paru
3. Antopometri 13. Antopometri 22. Abdomen

4. Kepala 14. Kepala Mata 23. Punggung
5. Mata 15. Hidung 24. Genitalia
6. Hidung 16. Mulut 25.
7. Mulut 17. Telinga Ekstremitas
8. Telinga 18. Leher 26. Kulit
9. Leher 19. Dada 27. Neurologis
10. Dada
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN (berdasarkan anamnesis sebelum sakit)
1. Kemandirian dan bergaul atau personal sosial
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar (Bagi anak di atas 6 tahun, maka dinyatakan tumbuh kembang secara umum) sbb:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Pertumbuhan dan perkembangan fisik, emosi, kognitif, dll(dapat berdasarkan salah satu teori
tumbuh kembang)
e. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
f. Interaksi dengan Peers dan orang dewasa
g. Partisipasi dengan kegiatan organisasi
XI. THERAPY
Dibedakan antara Obat Oral, Parenteral, dan Supp ( dengan satuan mg, ml,dsb )
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
XIII. ANALISA DATA
TANGGAL/JAM Data Fokus Etiologi Nursing Problem
DS :
DO:
XIV. PRIORITAS MASALAH

XV. PLANNING/ INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning Rasional TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, ( Operasional
Measureable, sesuai dengan
Acchivable, kondisi nyata
Realistic, Time) klinik klien )
XVI. IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa
Implementasi Respon klien TTD
jam keperawatan
S :…………
O :…………
XVII. EVALUASI
Tgl /
Diagnosa Kep Evaluasi TTD
jam
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………

SATUAN ACARA PENGAJARAN
(PROGRAM BERMAIN)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik sasaran
B. Analisa kasus
C. Prinsip bermain menurut teori
BAB III METODOLOGI BERMAIN

A. Judul permainan
B. Alat yang diperlukan
C. Waktu pelaksanaan
D. Proses bermain
E. Keterampilan yang diperlukan
F. Hal-hal yang perlu di waspadai
G. Antisipasi hambatan
H. Pengorganisasian
I. Kriteria evaluasi (struktur, proses, hasil)
BAB IV PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN : EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI.

Lampiran 4. Format Keperawatan Maternitas & Anak
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
1.KONSEP DASAR :
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pemeriksaan Penunjang
I. Pathways
2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan
D. Implementasi
E. Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA
Ket : Format ini sebagai panduan maka diperbolehkan untuk adanya penambahan sesuai
dengan kebutuhan.

FORMAT LAPORAN SEMINAR
BAB I PENDAHULUAN
C. Latar Belakang
D. Tujuanmeliputi :tujuan umum dan tujuan khusus
BAB IITINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pengkajian Fokus (termasuk juga pemeriksaan penunjang)→ pengkajian difokuskan
pada kasus
I. Pathways Keperawatan→ jalan munculnya masalah dikaitkan dengan patofisiologi
penyakit dari temuan data fokus (dibuat dalam bentuk bagan/skema)
J. Fokus Intervensi dan rasional
BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi , implementasi dan evaluasi (dibuat untuk tiap diagnosa)
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan berdasar pada diagnosa keperawatan yang ditegakkan meliputi:
A. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
B. Bagaimana Proses terjadinya diagnosa tersebut.
C. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan atau diprioritaskan
D. Rencana apa yang ditetapkan untuk mengatasi masalah dan tindakan yang sudah
dilakukan, apa alasannya? Bagaimana kekuatan dan kendalanya?
E. Bagaimana evaluasi dari tiap diagnosa, adakah kelemahan/kendala yang ditemui dan
bagaimana solusinya?
→ pembahasan juga mencakup pembenaran terhadap kesalahan yang dilakukan dalam
pendokumentasian baik dalam pengkajian s/d evaluasi disertai justifikasi yang jelas.
→ pembahasan juga meliputi masalah yang seharusnya muncul tetapi tidak muncul pada
kasus , mengapa hal itu terjadi? Apa dampaknya bila masalah tidak ditegakkan?
BAB V PENUTUP
C. KESIMPULAN
D. SARAN
DAFTAR PUSTAKA

SATUAN ACARA PENGAJARAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA

1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup
4. METODE
5. EVALUASI
• Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi
• Standar proses : Strategi PBM
• Standar hasil : tolok ukur pencapaian penkes pada sasaran
6. PUSTAKA
LAMPIRAN : LEAFLET, MATERI, EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
Mengetahui Pembimbing Klinik,
(…………………………………….)

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik

1 2 3 4
SKOR BOBOTX
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SKOR
1. KONSEP DASAR
a.Menguraikan konsep teori meliputi 15
pengertian, tanda gejala, komplikasi
b.Menjelaskan konsep patofisiologi secara 25
lengkap dan jelas.
c.Menjelaskan penatalaksanaan medis maupun 20
keperawatan.
2. KONSEP KEPERAWATAN
a.Menjelaskan konsep asuhan keperawatan 25
pada pasien secara jelas.
b.Menggunakan daftar pustaka yang relevan 15
dan dapat dipertanggungjawabkan.
TOTAL NILAI
NILAI AKHIR :TOTAL NILAI = ……………

4
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika isi tidak runtun, literatur tidak sesuai, tidak logis, tidak mampu laksana, bahasa sulit dipahami, dan
kurang relevan dengan kasus
2= jika isi runtun, literatur sesuai
3= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami
4= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami, dan relevan dengan
kasus

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

diskusi kelompok
masalah
TOTAL SKOR --------------------
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR x 100 = ……………

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat
tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup
baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ruang :

Topik : Hari/Tanggal :

1 2 3 4
SKOR BOBOT
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT X SKOR
1 2 3 4
1 PATOFLOW KASUS
a. Menggambarkan keadaan pasien kelolaan 15
b. Menggambarkan alur munculnya diagnosa keperawatan
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data secara komprehensif dari berbagai sumber
25
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis data sesuai hasil pengkajian
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
20
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan dan kriteria hasil
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Rencana tindakan disertai rasionalisasi tindakan 25
c. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien
d. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
15
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil evaluasi formatif dan sumatif
TOTAL NILAI

4
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= dituliskan tidak lengkap dan kurang relevan dengan kasus
2= dituliskan cukup lengkap dan cukup relevan dengan kasus
3= dituliskan dengan lengkap dan relevan dengan kasus
4= dituliskan dengan lengkap dan sangat relevan dengan kasus

INSTRUMEN PENILAIAN RESPONSI
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Topik Bahasan : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
2 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL SKOR
-----------------

4
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian No. 1:

1= jika dengan tidak baik mahasiswa menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
2= jika dengan cukup baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
3= jika dengan baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
4= jika dengan sangat baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
Rubrik Penilaian No. 2:
1= jika pengendalian emosi sangat tidak baik
2= jika pengendalian emosi cukup baik
3= jika pengendalian emosi baik
4= jika pengendalian emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN SEMINAR
Judul Makalah :
Anggota Kelompok (NIM) :1. ........................................... (.........................)
2. ........................................... (.........................)
3. ........................................... (.........................)
4. ........................................... (.........................)

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 DISKUSI
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL SKOR

6
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi tidak baik, diskusi
pasif
2= jika makalah cukup lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi cukup baik,
diskusi kurang aktif
3= jika makalah lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik, diskusi aktif
4= jika makalah sangat lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik sekali,
diskusi sangat aktif

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Tema pendkes :
Nama mahasiswa :

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 SATPEL
a. Kesesuaian sistematika penulisan
b. kesesuaian isi sasaran pendkes
2 MEDIA
a. Tersedianya media
b. Kesesuaian media dengan sasaran
c. Kesesuian media dengan tema
3 PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Menyampaikan kontrak waktu
b. Menjelaskan tujuan
c. Kejelasan dalam menyampaikan materi
d. Memberikan kesempatan sasaran untuk bertanya
e. Kemampuan menjawab pertanyaan
f. Melakukan evaluasi
g. Melakukan komunikasi terapeutik selama
pelaksanaan
TOTAL SKOR
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR 100 = ……………

24
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, media tidak kreatif, kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
satpel
2= jika makalah cukup lengkap, media cukup kreatif, kegiatan yang dilaksanakan cukup sesuai dengan
satpel
3= jika makalah lengkap, media kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan satpel
4= jika makalah sangat lengkap, media sangat kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sangat sesuai
dengan satpel

INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM BERMAIN
Nama mahasiswa :
Tema permainan :

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 SELEKSI KASUS
a. Sesuai tingkat usia
b. Sesuai kondisi klien
2 PERENCANAAN
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, ringkas)
b. Aktifitas bermain (sesuai dengan tujuan, kesinambungan,
ringkas)
3 IMPLEMENTASI
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi anak
c. Pengembangan kreatifitas
5 EVALUASI
a. Menanyakan perasaan anak
b. Memberi feedback dari pernyataan anak
c. Meminta pendapat anak tentang permainan yang dilakukan
TOTAL SKOR
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR = ……………

10
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika seleksi kasus tidak sesuai, jenis permainan tidak terapeutik, selama bermain anak tidak senang,
evaluasi dilakukan dengan tidak benar
2= jika seleksi kasus cukup sesuai, jenis permainan cukup terapeutik, selama bermain anak cukup
senang, evaluasi dilakukan dengan cukup benar
3= jika seleksi kasus sesuai, jenis permainan terapeutik, selama bermain anak senang, evaluasi
dilakukan dengan benar
4= jika seleksi kasus sangat sesuai, jenis permainan sangat terapeutik, selama bermain anak sangat
senang, evaluasi dilakukan dengan sangat benar

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING
Nama Mahasiswa :
Topik :
1 2 3 4
SCORE BOBOT X
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SCORE
PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat sesuai dengan kebutuhan 5
2 Memperhatikan prinsip teliti, kebersihan dan sterilitas 5
PERSIAPAN TINDAKAN
3 Melakukan kontrak dengan klien 5
4 Menjelaskan tujuan tindakan 5
5 Menjelaskan prosedur tindakan 5
6 Menyiapkan klien 5
PELAKSANAAN TINDAKAN
7 Strategi penempatan alat efektif dan efisien 5
8 Pelaksanaan prosedur sistematis 15
9 Melaksanakan prinsip steril/bersih/keamanan 10
10 Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
11 Melibatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan 10
12 Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
13 Memperlihatkan sikap yang baik dan sopan 5
14 Memperlihatkan sikap tanggung jawab dan tanggung 5
gugat
15 Memperlihatkan kreatifitas 5
16 Ketenangan da ketelitian selama tindakan 5
TOTAL NILAI

4
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
kurang
2= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin cukup
3= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin baik
4= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
baik

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
Nama Mahasiswa :………………………………………..
ASPEK YANG DINILAI SKORE NILAI

1. Mencapai 81-100 % dari target kompetensi yang harus dicapai 4
2. Mencapai 71- 80 % dari target kompetensi yang harus dicapai 3
3. Mencapai 50 - 70 % dari target kompetensi yang harus dicapai 2
4. Mencapai < dari 50 % dari target kompetensi yang harus
dicapai 1
Semarang,
Penguji/Pembimbing
(…………………….)

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA
Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................

2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
o Ya Tdk Ya Tdk o Ya Tdk Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
TOTAL NILAI: (Jml Ya – Tdk)
TOTAL NILAI: (Jml Ya –
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

Lampiran 5. Format Komunikasi Keperawatan
KOMUNIKASI KEPERAWATAN
TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang
MB MD CI MHS
1 Melakukan Komunikasi
Terapeutik Pada Usia Anak
Terapeutik Pada Usia Remaja
Terapeutik Pada Kondisi Nyeri
Usia Dewasa
Terapeutik Pada Kondisi Nyeri
Terapeutik Pada Kondisi Khusus
dan Keterbatasan ( penurunan
Penglihatan,Pendengaran)
6 Mengikuti dan melakukan
resume pada pelaksanaan
Handling Complain
(…………………………………….)

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk diskusi
kelompok
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama untuk
pencapaian kelompok
TOTAL SKOR --------------------
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR = ……………

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
(…………………………………….)

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA
Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................

2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

Lampiran 6. Daftar Mahasiswa
DAFTAR MAHASISWA DAN PEMBIMBING PBK INTEGRAL

SEMESTER IV PRODI S1 KEPERAWATAN
FIK UNISSULA TAHUN 2018
RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO

No Mahasiswa Pembimbing
MINGGU I: 14 – 19 Mei 2018
1. PUJIASIH
2. AHMAD WAHYU UBAIDILLAH
3. ANI ZAHROTUN NISA'
4. DESI ANTIKA SARI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
5. DWI EMI KURNIAWATI Wahyu Endang S., SKM., M.Kep.
6. ELTA AYU MUGNY ASTUTI Ns. Betti Febriana, M.Kep.
7. FARIDATUL ANISAH Ns. Wigyo Susanto, M.Kep.
8. FIRDAUS SUKMA IRSYAHNO (Dept. Keperawatan Jiwa)
9. HARIATUN HASANAH
10. INDRI PRATIWI
11. IZZA LISANUL ALIYAH
12. LIANA NAZMY HANIFA
13. MIFTA MUSTIKA DEWI
14. MOLISA ANGGUN KURNIA DEWI
15. MUSLIKHATUL KHOIRIYAH
16. NOPI TRI SETIYANI
17. RANA SKHARNINDA
18. RIRIN YULIANI RAHMAWATI
19. SATRIO KUSNANDA MURDIQI
20. SITI NURJANNAH
21. ULFA AWLIATUN SYARQIYYAH
22. WAHYU DWI RAHAYUNI
23. YULI FAIDAH
24. YUNIA PUSPITA
25. VENNI SETIANA
26. WAHYU SETIANINGRUM
27. YULIA KARTIKAWATI
28. ZEYYIN KONADILA
29. YULIANTI CAHYANINGTIAS
MINGGU II: 21 - 26 Mei 2018
30. ADE KOMARIAH
31. AHYA SARI DIAN NITAMI
32. ANIYATUL KHOIRIYAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
33. DEVI ANAWATI Wahyu Endang S., SKM., M.Kep.
34. DWI SRI UTAMI Ns. Betti Febriana, M.Kep.
35. ELVI KHOFSHOH Ns. Wigyo Susanto, M.Kep.
36. FATIMATUS SAKDIYAH (Dept. Keperawatan Jiwa)

37. GALUH ADITYANI
38. ILMA LATIFAH
39. ISTIADHATUL ARZAKIYAH
40. JENI LINDASARI
41. LINDA HAYATI
42. MIFTACHUNNISA
43. MUHAMAD CHOYRUL HUDA
44. NADHEA BUDI PERNADI
45. NORMA PRAKALIA SURYANITA
46. RANTI KUSUMANINGTIYAS
47. RIRIS ERLINA AZIZAH
48. SHINTA APRIYANI
49. TITI YULIYANTI
50. UUN MAULIDA HASANAH
51. WAHYU NIRMALA SEPTIA SARI
52. YULI YUDA NINGSIH
53. YUNNI FATMAWATI
54. VITHA CYNTYA ADERIA
55. WINDI PUJI CAHYANI
56. YULIA NITA PANGASTUTI
57. TRI WAHYUNINGSIH
58. WAHFIUDIN MUHAMMAD M
59. WINDIANA RESTU WILUJENG
MINGGU III: 28 Mei - 2 Juni 2018
60. AHMAD ALIANSYAH
61. AINUL LUTFI
62. APRILIYANI PUTRI KHASANAH
63. DIAN ARUM NUR MAHARANI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
64. DYAN AYU MAHESWARI Wahyu Endang S., SKM., M.Kep.
65. ERA DELIA Ns. Betti Febriana, M.Kep.
66. FATKHUROYAQ Ns. Wigyo Susanto, M.Kep.
67. HANI NURMALASARI (Dept. Keperawatan Jiwa)
68. IMADA FINANCIA
69. ISTIANAH INDAYANI
70. KAMELIA AWALI PUTRI
71. LIZA SURIANI
72. MIFTAKHUN NA'IM
73. MUHAMMAD ASRUL IYAS
74. NANDA AULIYA RAHMAH
75. NOVIA EKA JUNIAR
76. RIA RAHAYU MAYKEWATI
77. RIZKIAN CAHYANING SETIO
78. SISKA AYU SUKMAWARDANI
79. TITIN MARDIANTY
80. AHMAD TAUFIK
81. ANI LATIFAH
82. ATANIAL HAQ
83. DIANA ZULFA

84. ELSA NUR AFIANA
85. FADILLA NAFA ANINDIA
86. FENI ANGGRAINI
87. HANIS SATUNISA
88. INDRI MEINAR INDAHSARI
MINGGU IV: 4-9 Juni 2018
89. AHMAD CAHYA DWI PUTRA
90. ANDI PRASETYO
91. ARIS
92. DIAN SANIA AFFAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
93. EDENA PUTRI ANDAMEL Wahyu Endang S., SKM., M.Kep.
94. EVA VIRGO LIANI Ns. Betti Febriana, M.Kep.
95. FEBRI ASTARI Ns. Wigyo Susanto, M.Kep.
96. HANIFAH MUTIARA SANI (Dept. Keperawatan Jiwa)
97. INDI RESTU PANGESTIAN
98. ISWARI WIDYANINGSIH
99. KRISTIANA DWI ALFIANTI
100. LYLLA WAHYU SETYANINGRUM
101. MILA DIANA LUTFIYATUN N
102. MUHAMMAD FAIS JAMALULLAEL
103. NEILI NURUL IZZATI
104. NUGROHO KUKUH M
105. RIA RIZKY ELLIDA LILIANA PUTRI
106. ROSY ASHAYU NOVAYANTI
107. SITI ALISAH
108. TRI LESTARI
109. IWAN MULIADI
110. LAELATUL MAGHFIROH
111. MELISA DWI WAHYUNI
112. MIRA SANTIKA
113. MUKHAMAD AGUS ARIFIN
114. NIKEN MULYA ASIH
115. PUTRI WULAN SARI
116. RIKA ISDIARTI
117. SALAMATUN NI'MAH
118. SITI MARFU'AH
RSI SULTAN AGUNG

MINGGU I: 14 – 19 Mei 2018
1. ADE KOMARIAH
2. AHYA SARI DIAN NITAMI
3. ANIYATUL KHOIRIYAH
4. DEVI ANAWATI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
5. DWI SRI UTAMI Ns. Nunik Nurhayati, S.Kep., MM
6. ELVI KHOFSHOH Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep
7. FATIMATUS SAKDIYAH Ns. Retno Isroviatiningrum, M.Kep
8. GALUH ADITYANI (Dept. Komunikasi Keperawatan)

9. ILMA LATIFAH
10. ISTIADHATUL ARZAKIYAH
11. JENI LINDASARI
12. LINDA HAYATI
13. MIFTACHUNNISA
14. MUHAMAD CHOYRUL HUDA
16. NORMA PRAKALIA SURYANITA
19. SHINTA APRIYANI
20. TITI YULIYANTI
21. UUN MAULIDA HASANAH
22. WAHYU NIRMALA SEPTIA SARI
23. YULI YUDA NINGSIH
24. YUNNI FATMAWATI
25. VITHA CYNTYA ADERIA
MINGGU II: 21 - 26 Mei 2018
31. PUJIASIH
34. DESI ANTIKA SARI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
35. DWI EMI KURNIAWATI Ns. Nunik Nurhayati, S.Kep., MM
36. ELTA AYU MUGNY ASTUTI Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep
37. FARIDATUL ANISAH Ns. Retno Isroviatiningrum, M.Kep
38. FIRDAUS SUKMA IRSYAHNO (Dept. Komunikasi Keperawatan)
39. HARIATUN HASANAH
40. INDRI PRATIWI
41. IZZA LISANUL ALIYAH
47. RANA SKHARNINDA
50. SITI NURJANNAH
53. YULI FAIDAH

54. YUNIA PUSPITA
55. VENNI SETIANA
56. WAHYU SETIANINGRUM
57. YULIA KARTIKAWATI
58. ZEYYIN KONADILA
MINGGU III: 28 Mei- 2 Juni 2018
61. ANDI PRASETYO
62. ARIS
63. DIAN SANIA AFFAH Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
64. EDENA PUTRI ANDAMEL Ns. Nunik Nurhayati, S.Kep., MM
65. EVA VIRGO LIANI Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep
66. FEBRI ASTARI Ns. Retno Isroviatiningrum, M.Kep
67. HANIFAH MUTIARA SANI (Dept. Komunikasi Keperawatan)
68. INDI RESTU PANGESTIAN
69. ISWARI WIDYANINGSIH
70. KRISTIANA DWI ALFIANTI
73. MUHAMMAD FAIS J
75. NUGROHO KUKUH M
76. RIA RIZKY ELLIDA LILIANA P
78. SITI ALISAH
79. TRI LESTARI
80. IWAN MULIADI
81. LAELATUL MAGHFIROH
82. MELISA DWI WAHYUNI
83. MIRA SANTIKA
87. RIKA ISDIARTI
89. SITI MARFU'AH
MINGGU IV: 4-9 Juni 2018
90. AHMAD ALIANSYAH
91. AINUL LUTFI
93. DIAN ARUM NUR MAHARANI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
94. DYAN AYU MAHESWARI Ns. Nunik Nurhayati, S.Kep., MM
95. ERA DELIA Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep
96. FATKHUROYAQ Ns. Retno Isroviatiningrum, M.Kep
97. HANI NURMALASARI (Dept. Komunikasi Keperawatan)
98. IMADA FINANCIA

100. KAMELIA AWALI PUTRI
101. LIZA SURIANI
102. MIFTAKHUN NA'IM
109. TITIN MARDIANTY
110. AHMAD TAUFIK
111. ANI LATIFAH
112. ATANIAL HAQ
113. DIANA ZULFA
114. ELSA NUR AFIANA
115. FADILLA NAFA ANINDIA
116. FENI ANGGRAINI
117. HANIS SATUNISA
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA

KLOTER I: 14 – 26 Mei 2018
1. AHMAD TAUFIK
2. ANI LATIFAH
3. ATANIAL HAQ
4. DIANA ZULFA Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
5. ELSA NUR AFIANA Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
6. FADILLA NAFA ANINDIA Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
7. FENI ANGGRAINI Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
8. HANIS SATUNISA (Dept. Keperawatan Maternitas)
Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
10. IWAN MULIADI
Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
11. LAELATUL MAGHFIROH Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
12. MELISA DWI WAHYUNI Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
13. MIRA SANTIKA (Dept. Keperawatan Anak)
17. RIKA ISDIARTI
19. SITI MARFU'AH
KLOTER II: 28 Mei - 9 Juni 2018
22. YULI FAIDAH
23. YUNIA PUSPITA Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat

24. VENNI SETIANA Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
25. WAHYU SETIANINGRUM Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
26. YULIA KARTIKAWATI Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
27. ZEYYIN KONADILA (Dept. Keperawatan Maternitas)
29. UUN MAULIDA HASANAH Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
30. WAHYU NIRMALA SEPTIA SARI Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
31. YULI YUDA NINGSIH Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
32. YUNNI FATMAWATI Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
33. VITHA CYNTYA ADERIA (Dept. Keperawatan Anak)
RSU Dr. ADHYATMA MPH

KLOTER I: 14 – 26 Mei 2018
2. ANDI PRASETYO Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
3. ARIS Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
4. DIAN SANIA AFFAH Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
5. EDENA PUTRI ANDAMEL
(Dept. Keperawatan Maternitas)
6. EVA VIRGO LIANI
7. FEBRI ASTARI
Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
8. HANIFAH MUTIARA SANI
Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
9. INDI RESTU PANGESTIAN Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
10. ISWARI WIDYANINGSIH Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
11. KRISTIANA DWI ALFIANTI (Dept. Keperawatan Anak)
13. ADE KOMARIAH
14. AHYA SARI DIAN NITAMI Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
15. ANIYATUL KHOIRIYAH Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
16. DEVI ANAWATI Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
17. DWI SRI UTAMI Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
18. ELVI KHOFSHOH (Dept. Keperawatan Maternitas)
19. FATIMATUS SAKDIYAH
20. GALUH ADITYANI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
21. ILMA LATIFAH Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
22. ISTIADHATUL ARZAKIYAH Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
23. JENI LINDASARI Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
24. LINDA HAYATI (Dept. Keperawatan Anak)

RSUD SOEWONDO KENDAL
KLOTER I: 14 – 26 Mei 2018
1. AHMAD ALIANSYAH
2. AINUL LUTFI
4. DIAN ARUM NUR MAHARANI
5. DYAN AYU MAHESWARI Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
6. ERA DELIA Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
7. FATKHUROYAQ Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
8. HANI NURMALASARI Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
9. IMADA FINANCIA (Dept. Keperawatan Maternitas)
11. KAMELIA AWALI PUTRI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
12. LIZA SURIANI Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
13. MIFTAKHUN NA'IM Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
(Dept. Keperawatan Anak)
20. TITIN MARDIANTY
21. PUJIASIH
24. DESI ANTIKA SARI Ns. Apriliani Y.W., M.Kep., Sp.Kep.Mat
25. DWI EMI KURNIAWATI Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
26. ELTA AYU MUGNY ASTUTI Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep.Mat
27. FARIDATUL ANISAH Ns. Tutik Rahayu, M.Kep., Sp.Kep.Mat
28. FIRDAUS SUKMA IRSYAHNO (Dept. Keperawatan Maternitas)
29. HARIATUN HASANAH
30. INDRI PRATIWI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
31. IZZA LISANUL ALIYAH Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
Ns. Hery Susanto, S.Kep., MAN
(Dept. Keperawatan Anak)
37. RANA SKHARNINDA
40. SITI NURJANNAH

RSUD SALATIGA
KLOTER I: 14 – 26 Mei 2018
2. MUHAMMAD FAIS J (Tim Dept. Keperawatan Maternitas)
4. NUGROHO KUKUH M (Tim Dept. Keperawatan Anak)
5. RIA RIZKY ELLIDA LILIANA P
7. SITI ALISAH
8. TRI LESTARI
9. MIFTACHUNNISA
10. MUHAMAD CHOYRUL HUDA (Tim Dept. Keperawatan Maternitas)
12. NORMA PRAKALIA SURYANITA (Tim Dept. Keperawatan Anak)
15. SHINTA APRIYANI
16. TITI YULIYANTI


Buku Panduan PBK Integral S1 Semester 4 2018 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan PBK Integral S1 Semester 4 2018 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

TANGGAL 14 MEI - 9 JUNI 2018

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Buku Panduan PBK INTEGRAL

A. Visi Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang:

B. Misi Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang:

C. Tujuan Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang adalah

Buku Panduan PBK INTEGRAL

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Nama: …………………………… NIM:…………………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Ket : Diisi setiap hari

Buku Panduan PBK INTEGRAL

NAMA MAHASISWA :.........................................................................

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Keperawatan Maternitas & Anak

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA

RUANG RAWAT : …………….

TANGGAL DIRAWAT : …….………

Tanda Vital : TD ……………, N …………., S, …………., P………….

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Apatis Lambat Membisu Tidak

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Masalah Keperawatan : …………………………………………………….

Interaksi selama wawancara

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic

Nihilistik Sisip pikir Siarpikir Kontrol

Tidak mampu berhitung sederhana

Daya titik diri

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Istirahat dan tidur

Kegiatan di dalam rumah

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya ……………….. Lainnya ……………….