PEMERINTAH KABUPATENJEMBER

RUMAH SAKIT 31
DAERAH
(0331)
Telp. 591038
KALISAT
- Jember
Kalisat
MH.
Jalan. No.
Thamrin

SURAT KETERANGAN
N

Yapgbertandatangandibawahini, Kami Dokter RSD Kalisat, mengingafsumpahwaktu

menerimaj"abatanmeneraingkan
b;{r1v-a.
' rt {(1y''x./
l:ytihy-. . ..
tr:T'fmenera'sKl'lD-E-iit '
*'"".,"""""t"t'
i
4,
Jeniskelamin , {9 Wanita

Beratbadan Kg, Tinggibaclan

...C.f..... darah: .........
, . . .l?:. Cm, Golongan

pemeriksaankesehatanyang tersebutdiatasini dalani keadaan:

Setelahkarni melakr.rkan
,z-\
(srw/'y / SAKIT/ HAMIL .. bulan*)
Demikian surat keterangH-#kami buat dengan sebenarnyauntuk dipergunakansebagai
pef S y arat a n . ' . ' ' . Q : . r . , . . . . . . * w .F !::t-
;,,, ?lttt 26s
TandaTanganYang Diperiksa

*) Corct yang tidak pcrlu