STATUS POLI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Cilegon
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pembayaran : BPJS
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 44-31-23

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : nyeri telinga kiri
2. Keluhan Tambahan : keluar nanah
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun datang kontrol rutin ke poli THT
dengan keluhan utama nyeri telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu disertai dengan
keluarnya cairan berwarna putih kekuningan dan penurunan kemampuan
pendengaran pada telinga kirinya. Pasien tidak pernah mengalami keluarnya
cairan dari liang telinga tengah yang berbau busuk. Pasien adalah pasien kontrol
ritin 1 minggu sekali, namun saat ini keluhannya memburuk. Pasien menyangkal
adanya demam, nyeri telan, nyeri tenggorokan, ataupun penurunan berat badan
yang berarti.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : disangkal
1
 b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat operasi : disangkal
g. Riwayat trauma : disangkal
h. Riwayat penyakit lainnya : cervical syndrom

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Tampak lemas
BB : 70 kg
TB : 150 cm
BMI: 31.1 ( (Ovweight)
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan sakit : tampak sakit ringan
4. Kesan gizi : baik
5. Vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x /menit
RR : 22 x/menit
S : 36.8 oC

2
 6. Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm
Telinga :
Pemeriksaan Telinga Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri Tarik - Nyeri Tarik -
Benjolan - Benjolan -
Pre-auricula Nyeri tekan - Nyeri tekan -
Fistula - Fistula -
Hiperemis - Hiperemis -
Mastoid Nyeri tekan - Nyeri tekan -
Edema - Edema -
Hiperemis - Hiperemis -
CAE Serumen - discharge mukopurulen
Hiperemis - (+) berwarna kuning,
Edema - tidak berbau busuk, hifa
(-)
Hiperemis -
Edema -
Membran Tympani Intak Intak

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Deformitas - -
Cavum Nasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret - -
3
 Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konka Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konka Media Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Meatus Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Meatus Media Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Deviasi Septum - -
Corpus Alineum - -
Nafas cuping hidung - -

Nyeri Tekan Dextra Sinistra

Sinus Paranasalis
Sinus Frontalis - -
Sinus Ethmoidalis - -
Sinus Sphenoidalis - -
Sinus Maxilaris - -

Orofaring
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-)
Oral : tidak dilakukan
Ginggiva : tidak dilakukan
Gigi geligi : tidak dilakukan
Lidah : tidak dilakukan
Palatum durum : tidak dilakukan
Palatum mole : tidak dilakukan
Uvula : tidak dilakukan
Faring : tidak dilakukan
Tonsil : tidak dilakukan
Arkus faring : tidak dilakukan
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm

Pulmo

4
 Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak
(-), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-),
ekspirasi memanjang (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula sinistra, kuat
angkat (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : Teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas
Superior : Edema (-/-)akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), nadi
teraba kuat
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), nadi
teraba kuat
5
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

E. RESUME
Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun datang kontrol rutin ke poli THT
dengan keluhan utama nyeri telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu disertai dengan
keluarnya cairan berwarna putih kekuningan dan penurunan kemampuan
pendengaran pada telinga kirinya. Pasien tidak pernah mengalami keluarnya cairan
dari liang telinga tengah yang berbau busuk. Pasien adalah pasien kontrol ritin 1
minggu sekali, namun saat ini keluhannya memburuk. Pasien menyangkal adanya
demam, nyeri telan, nyeri tenggorokan, ataupun penurunan berat badan yang
berarti. Pada pemeriksaan fisik didapati pada CAE aurikula sinistra terdapat
discharge mukopurulen (+) berwarna kuning, tidak berbau busuk, hifa (-) dan
membrane tympani ADS intak

F. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Utama : Otitis eksterna AS
Diagnosis Sekunder : Otomikosis

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis eksterna furunkulosa
2. OMSK

H. PENATALAKSANAAN
3. Medikamentosa
Tampon miconazole + supratul untuk selama 2 minggu

4. Nonmedikamentosa
 Kultur pus
6
 6. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam