Lampiran 3

FORMAT PENDATAAN WINSHIEY SURVEY

A. Data Demografi
1. Kondisi jalan umum dan transportasi yang ada ?
2. Batas wilayah ?
 utara :
 Selatan :
 Barat :
 Timur :
Denah wilayah
3. Kondisi selokan dan parit ?
4. Fasilitas sosial yang ada ?
5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada ?
6. Kelompok penduduk yang paling banyak berkumpul/ berkerumun pada waktu
tertentu?
a. Siang
b. Malam :
7. Organisasi / kegiatan penduduk yang ada dan diselenggarakan secara rutin ?
Kegiatan laki- laki :
Kegiatan perempuan :
8. Tempat penduduk berkumpul mengadakan pertemuan ?
9. Pencemaran lingkungan yang ada ?
a. Jenis :
b. Asal dari :
10. Media informasi/ komunikasi warga / penduduk yang ada ?
11. Kejadian tertentu dimasyarakat yang ditemui pada saat survei ?

B. Pedoman Wawancara
1. Tingkat ’Kecamatan/kelurahan
a. Berapa jumlah penduduk diwilayah Rt ........... ?
b. Berapa jumlah penduduk asli ?
c. Adakah kejadian luar biasa atau wabah/bencana yang terjadi diwilayah Rt
1,2,3 ?

1
 d. Bagaimana penanggulangan wabah tersebut dan pemerintah daerah
setempat ?
e. Masalah kesehatan apa yang paling dirasakan masyarakat diwilayah ini ?
f. Sumber daya atau dana apa yang tersedia dari pihak pemerintah setempat untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat setempat?
g. Apa faktor penghambat dalam menanggulangi masalah kesehatan masyarakat
yang ada ?
h. Bagaimana upaya mengatasi hambatan tersebut dalam menanggulangi masalah
kesehatan yang pernah terjadi ?.
2. Tingkat petugas kecamatan
a. Bagaimana prosentase 10 jenis penyakit terbesar angka kesehatan di Desa
Kecamatan Takisung wilayah Rt ...... ?
b. Apa kejadian kesakitan yang terjadi selama 3 bulan terakhir diwilayah Rt ....
( minimal 3 penyakit )
c. Berapa angka kematian bayi dalam setahun di wilayah Desa kecamatan
takisung Rt ......?
d. Bagaimana upaya petugas PKM untuk meningkatkan kualitas pelayanan bagi
masyarakat?
e. Berapa jumlah akseptor KB di wilayah desa kec.takisung ?
f. Berapa jumlah pasangan usia subur di wilayah desa Kec.takisung?
g. Bagaimana data tentang kunjungan ANC di PKM khususnya warga ?
h. Bagaimana kunjungan angka kunjungan lansia ke PKM khusunya warga ?
i. KLB atau wabah apa yang terjadi dalam satu tahun dalam wilayah Desa .... ?
j. Bagaimana upaya petugas kesehatan dalam menanggulangi KLB ?
k. Apa yang diharapkan oleh pihak puskesmas kepada kelompok dalam
membantu mengatasi masalah kesehatan di wilayah desa.... ?
3. Tingkar pengurus posyandu/kader
a. Berapa jumlah kader di wilayah desa....
b. Berapa jumlah kader yang aktif di wilayah desa…. Rt 1,2,3 ?
c. Apa motivasi untuk menjadi kader ?
d. Pelatihan apa yang pernah diikuti oleh para kader ?
e. Apa manfaat yang dirasakan selama menjadi kader ?
f. Apakah harapan dari kader untuk meningkatkan perannya ?
4. Tingkat tokoh masyarakat

2
 a. Jenis masalah apa yang ada di wilayah Karang Mekar RT 1,2,3 ?
b. Masalah yang dianggap paling penting dan harus segera di tangani ?
c. Sumber daya dan dana untuk mengatasi masalah yang ada berupa ?
d. Menurut bapak atau ibu siapa orang yang paling kompeten dalam mengatasi
masalah?
e. Faktor penghambat apa yang sering mempengaruhi dalam menyelesaikan
masalah?
f. Bagaimana pengalaman sebelumnya dalam menyelesaikan masalah
5. Tingkat Kelompok Organisasi Masyarakat
a. Organisasi masyarakat apa yang ada di masyarakat ? sebutkan jenis dan jumlah
anggota yang aktif
b. Apa bentuk kegiatan dari organisasi tersebut ?
c. Sumber daya atau dana apa yang di miliki organisasi, jelaskan?
d. Bagaimana ketertiban dalam penanggulangan masalah kesehatan atau kegiatan
yang ada ?
e. Apa masalah yang dirasakan oleh organisasi dalam melaksanakan
kegiatannya ?
f. Apa yang diharapkan oleh organisasi untuk menunjang kegiatan ?

3
 Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. Data Demografi
1. Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Suku/bangsa :
2. daftar anggota keluarga

No Nama Umur Jenis Hub Agama Pendd Pek. Kondisi Ket

kelam kelg Kesehatan
in Sekarang
L P Sehat Sakit

Ket :

B. Data Sosek
1. Penghasilan rata-rata perbulan
 Kurang dari Rp. 700.000
 Rp. 700.000 – Rp. 1.500.000
 Lebih dari Rp. 1.500.000

C. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahan
a. Tipe perumahan
 Permanen
 Semi permanen
 Tidak permanen
b. Status kepemilikan rumah
 Milik sendiri
 Numpang

4
  Sewa
c. Jenis lantai
 Tanah
 Papan
 Tegel
 semen
d. sistem ventilasi rumah
 ada (memenuhi syarat)
 ada (kurang memenuhi syarat)
 tidak ada
e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari
 Terang
 Remang-remang
 Gelap
f. Jarak rumah dengan tetangga
 Bersatu
 Dekat
 Terpisah
g. Halaman di sekitar rumah
 Ada
 Tidak ada
h. Pemanfaatan pekarangan rumah
 Kebun
 Kolam
 Kandang
 Tidak dimanfaatkan
2. Sumber air bersih
a. Sumber air untuk memasak dan minum
 PAM
 Sumur
 Air mineral
 Lain-lain
b. System pengolahan air minum

5
  Dimasak
 Tidak dimasak
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci
 PAM
 Sumur
 Air sungai

d. Jarak sumber air dengan septic tank

 Kurang dari 10 meter
 Lebih dari 10 meter
e. Tempat penampungan air sementara
 Bak
 Ember
 Gentong
 Lain-lain
f. Kondisi tempat penampungan air
 Tertutup
 Terbuka
g. Kondisi air
 Berwarna
 Berbau
 Berasa
 Tidak berasa/tidak berwarna / tidak berbau
 Ada endapan
h. Tempat penampungan air apakah terdapat keberadaan jentik nyamuk
 Ya
 Tidak ada
3. system pembuangan sampah
a. pembuangan sampah
 tempat pembuangan umum
 di sungai
 di timbun
 di bakar

6
  di sembarang tempat
b. tempat penampungan sampah sementara
 ada
 tidak ada/sembarangan
c. bila ada, bagaimana kondisi tempat penampungan
sampah sementara
 terbuka
 tertutup
d. jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
 kurang dari 5 meter
 lebih dari 5 meter
e. pembuangan air limbah
 got
 sungai
 sembarang tempat
 penampungan
f. kondisi saluran limbah
 terbuka
 tertutup
 lancar
 tergenang/tersumbat
4. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga
a. kebiasaan keluarga buang air besar
 wc
 sungai
 sembarang tempat
b. apakah ada jamban keluarga
 ya
 tidak
c. bila ya, jenis jamban
 cemplung
 septik tank
 Lain-lain

7
5. perilaku kesehatan keluarga
a. Alat yang digunakan untuk memasak
 Memasak dengan kayu bakar
 Memasak dengan kompor
 Memasak dengan kompor gas
b. Penyajian makanan yang telah dimasak
 Tertutup
 Terbuka
c. Adakah anggota keluarga yang merokok
 Ada, jumlahnya
 Tidak ada, jumlahnya
d. Bila ada, kebiasan merokok
 Dalam ruangan
 Di luar ruangan
e. kebiasaan menggantung pakaian
 ya
 tidak
f. kebiasaan mandi keluarga
 2x sehari
 1x sehari
 > 2x sehari
g. Kebiasaan keluarga menggunakan
handuk
 Sendiri-sendiri
 Bersama-sama
h. Kondisi penataan rumah
 Rapi
 Berantakan
i. kebersihan rumah
 bersih
 tidak bersih
j. kondisi lantai rumah
 licin

8
  tidak licin
6. Hewan peliharaan
a. kepimilikan hewan ternak di rumah
 Ada
 Tidak ada
b. Bila ada, letak kandangnya
 Dalam
rumah
 Luar rumah
c. Kondisi kandang
 Terawat
 Tidak
terawat
D. Kondisi Kesehatan Umun
1. Pelayanan kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat
 Puskesmas
 Praktik swasta
 Balai pengobatan
 Dukun kampung
 Lain-lain
b. Tempat berobat keluarga
 Puskesmas
 Rumah sakit
 Dokter praktik
 Balai pengob
 Lain-lain
c. Kebiasaan sebelum berobat
 Be
 O
 D
 La
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

9
  BPJS (Ask
 Asuransi S
 Umum (Sw
e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
 Ba
 As
 Ty
 As
 H
 La
 Ti
f. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 th terakhir
 Ada, jumlahnya
 Tidak ada
g. Bila ada, penyebab kematian
 Sakit
 Kecelakaan
 Lain-lain
2. Ibu hamil dan menyusui
a. Apakah didalam keluarga
terdapat pasangan usia subur (usianya kurang dari 45 tahun)
 Ya
 Tidak
b. Pasangan usia subur yang
menjadi akseptor KB
 Ya, menggunakan
KB
 Tidak,
menggunakan KB
c. Bila ya, jenis KB yang
digunakan
 IUD
 Suntik

10
  Pil
 Susuk
 Tubektomi
 Kalender
 kondom

d. bila tidak ikut KB alasannya

 dilarang suami
 keyakinan agama
 tidak tahu
 takut
 lain-lain
e. apakah didalam keluarga
terdapat ibu hamil
 ada
 tidak ada
f. bila ya berapa usia
kehamilan
 trimester I
 trimester II
 trimester III
g. frekuensi kehamilan
 I
 II
 III
 Lebih dari III
h. Usia ibu hamil
 < dari 20 th
 20 th – 25 th
 26 th – 35 th
 > 35 th
i. Tempat periksa kehamilan
 Puskesmas

11
  Perawat /bidan
praktek
 Ke dukun
 Lain-lain
j. Imunisasi tetanus toksoid
(TT)
 Lengkap
 Tidak lengkap
k. Penyakit yang diderita ibu
hamil
 Hipotensi
 Anemia
 Bengkak
 Mual/muntah
 Varises
 Tidak ada
keluhan
l. Apakah dikeluarga terdapat
BUTEKI (ibu meneteki/menyusui)
 Ya
 Tidak
m. Bila ya apakah ibu meneteki
anaknya
 Ya
 Tidak
n. Bila ya berapa lama ibu
menyusui
 Kurang dari 1
bulan
 1- 6 bulan
 7 – 12 bulan
 Lebih dari 12
bulan

12
 o. Bila tidak menyusui
alasannya
 Dilarang suami
 Tidak tahu
 Penyakit
 Kecantikan
 Pekerjaaan
 Lain-lain
sebutkan--------
3. Ibu Nifas
a. Apakah di dalam keluarga terdapat
ibu nifas
 Ya
 Tidak
b. Bila ya, siapa penolong saat
persalinan
 Bidan
 Dukun Beranak
 Dokter
 Lainnya........................

c. Bagaimana kondisi ibu nifas

sekarang
 Sehat
 Sakit
d. Bila sakit, apa keluhannya....
 Perdarahan
 Anemia
 Infeksi
 Lain-lain
4. Balita
a. Apakah di dalam keluarga terdapat
balita

13
  Ya , jumlahnya
 Tidak
b. Bila ya, berapa usia balita saat ini
 0-11 bln
 1-3 th
 > 3 - 5 th
c. Berat badan balita (lihat KMS)
 Normal
 Tidak normal
d. Apakah ibu terbiasa membawa
balitanya ke posyandu
 Ya , keposyandu
 Tidak ke Posyadu
e. Apakah anak sudah di imunisasi
 Ya
 Tidak
f. Bila ya, bagaimana kelengkap5an
imunisasi yang diberikan
 Lengkap
 Belum lengkap
 Tidak lengkap
g. Bila tidak di imunisasi, alasannya
 Jauh
 Malas
 Repot
 Tidak tahu
 Tidak ada manfaatnya
h. Apakah anak memiliki KMS
 Ya
 Tidak
i. Bila ya , hasil pada KMS tentang
berat badan anak saat ini:
 Hijau

14
  Di atas hijau kuning
 Di bawah titik-titik
 Di bawah merah
5. Remaja ( )
a. Apakah di dalam keluarga terdapat
remaja
 Ya , jmlhnya
 Tidak
b. Bila ya, apa kegiatan remaja di luar
sekolah
 Keagamaan
 Karang Taruna
 Olah Raga
 Lain – Lain
c. Penggunaan waktu luang
 Musik / TV
 Olah Raga
 Rekreasi
 Keagamaan
d. Kebiasaan Remaja
 Merokok
 Alkohol
 Tidak Ada
 Lain - Lain
6. Lansia
a. Apakah didalam keluarga terdapat lansia
 Ya,jumlahnya
 Tidak

b. Bila Ya, apakah lansia mempunyai

keluhan
 Ya mengeluh
 Tidak Ada Keluhan

15
 c. Bila Ya, Apa jenis keluhan penyakit
yang diderita lansia
 Asma
 TBC
 Hipertensi
 Rematik
 Katarak
 Dan lain – lain
d. Penanganan penyakit lansia
 Sarana Kesehatan
 Non medis
 Diobati Sendiri
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia atau kegiatan lansia sehari
 Berkebun
 Ikut pengajian
 Menjaga Cucu
II. Analisis data

NO Data Subjektif Data Objektif Masalah Kesehatan

III. Skoring
No Masalah A B C D E F G Total
Ketersediaan Sumber
Kesehatan skor
H I J K L

Keterangan huruf: Keterangan angka:

A: sesuai dengan peran perawat komunitas 0=paling rendah
B: jumlah yang berisiko 1 = sangat rendah
C: Besarnya risiko 2 = rendah
D: Kemungkinan untuk pendidikan kesehatan 3 = cukup
E: Minat masyarakat 4 = tinggi
F: Kemungkinan untuk diatasi 5 = sangat tinggi
G: sesuai dengan program pemerintah
H: sumber daya tempat
I: sumber daya waktu
J: Sumber daya dana
K: Sumber daya peralatan
L: Sumber daya manusia

16
IV. Diagnosis keperawatan
V. Prioritas masalah
VI. Perencanaan
No Dx Tujuan Sasaran Stategi Rencana Hari, Tempat Evaluasi
Kep Kegiatan tanggal Kriteria Standar

VII. Implementasi dan evaluasi

No Diagnosis TGL Implementasi Evaluasi

Evaluasi struktur

Evaluasi proses

Evaluasi hasi

17
 Lampiran 5

A. Contoh Pra Planning temu kenal (MMD I )

PRA PLANNING
KEGIATAN PERKENALAN MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN
KOMONITAS DAN TOKOH MASYARAKAT DESA. ........
KEC................ KABUPATEN ...............

Hari, Tanggal : ...........................................................................................

Waktu ; ................ Menit
Topik (1). Perkenalan dengan tokoh-tokoh masyarakat
dan Desa ...........Kec. .... Kab.
(2). Perkenalan Program Praktek Keperawtan Komunitas.

A. Latar Belakang Kegiatan

Perkenalan merupakan tahap awal untuk memulainya praktek keperawatan
komunitas, baik perkenalan dengan warga masyarakat khususnya maupun
perkenalan terhadap program program kerja yang akan dilaksanakan. Hal ini
dimaksudkan agar memberikan motivasi dan peran serta masyarakat dalam
menggali dan mengidentifikasi masalah-maslah kesehatan yang terjadi
dilingkungannya.
Proses penentuan adalah ada tidaknya suatu masalah kesehatan secara
faktual harus didukung oleh data-data yang akurat, dimana data-data tersebut dapat
diperoleh melalui pengamatan langsung maupun informasi- informasi dari tokoh
masyarakat khususnya dan warga masyarakat pada umumnya. Pentingnya informasi
tersebut, maka kegiatan perkenalan pada hakekatnya adalah menumbuhkan
keakraban dan saling percaya, serta saling mendukung untuk kelancaran suatu
kegiatan.
Dengan demikian perencanaan kegiatan selanjutnya sangat diharapkan
kesadaran dan peran serta masyarakat di Desa. .......... Kec. .............. Kab. ............
dalam merumuskan dan menentukan prioritas masalah berdasarkan hasil
pengumpulan data, serta upaya dataserta upaya penaganannya.

18
B. Tujuan
a. Umum
Mahasiswa dan masyarakat dapat mengidentifikasi permasalahan kesehatan
dengan pengumpulan data di Dusun .......... Ds .......... Kec.... Kab. ....
b. Khusus
1. Mahasiswa bersama masyarakat dapat melaksanakan pengumpulan data
kesehatan di Desa. ...... Kec. ..... Kab. .....
2. Masyarakat dapat memberikan informasi tentang masalah kesehatan di
Dusun ............. Ds. ..... Kec. ..... Kab.....
C. Peserta
1. Kepala Desa .......... Kec. ..............Kab................
2. Ketua RW Desa .......... Kec. ..............Kab............
3. Ketua RT Desa ............... Kec. ..................Kab...........
4. Ketua PKK 1 Orang
5. Tokoh Masyarakat 10 Orang
6. Kader Posyandu 2 Orang
7. Kader PKK 2 Orang
8. Karang Taruna 5 Orang
9. Pembimbing Lahan 2 Orang
10. Mahasiswa Praktek Lapangan 8 Orang
D. Kepanitiaan
Ketua : ........................................................................................
Sekretaris : ........................................................................................
Sec. Acara : ........................................................................................
Sec.Humas
Sec. Evaluasi
Sec. Perlengkapan
Sec. Konsumsi
E. Setting Tempat
P P P P
MMMMMMMTTTTTTTTTT
MMMMMMMTTTTTTTTT
Keterangan:
P : Pembicara

19
 M : Mahasiswa
T :Tokoh Masyrakat
F. Setting Waktu
No Waktu Kegiatan Pembicara Penanggung
Jawab
1 5 Menit Pembukaan ................... Kepala Desa
Ketua RW
Ketua RT
Ketua Panitia
2 15 Menit Perkenalan ................... Kepala Desa
1. Mahasiswa Ketua RW
2. Tokoh Masyrakat Ketua RT
Ketua Panitia
3 20 Menit Sambutan: ..................... Kepala Desa
1. Ketua Kelompok Ketua RW
2. Pembimbing Ketua RT
3. Kepala Desa/ Ketua RW Ketua Panitia
4 15 Menit Diskusi Semua Kepala Desa
undangan Ketua RW
yang hadir Ketua RT
Ketua Panitia
5 5 Menit Doa dan Penutup ................... Kepala Desa
-Doa ................... Ketua RW
-Penutup Ketua RT
Ketua Panitia

G. Rencana Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
Persiapan dilaksanakan 2 hari sebelum kegiatan dan undangan disebarkan satu
hari sebelum kegiatan.
b. Evaluasi Proses
A. Acara berjalan tertib dan lancar sesuai alokasi waktu yang tersedia
B. Undangan yang hadir 80 % - 100 %
c. Evaluasi Hasil
 Mahasiswa mampu berinteraksi dan memperkenalkan diri dengan tokoh
masyarakat
 Mahasiswa mampu memperkenalkan program kerja yang akan dilaksanakan
selama praktek keperawatan komunitas
 Masyarakat menyadari kehadiran mahasiswa dengan mau memperkenalkan
dirinya

20
 Banjarmasin, 20……..
Ketua Sekretaris

NIM : NIM :

Mengetahui
Pembimbing

Selanjutnya buatlah laporan kegiatan tersebut, bagai mana hasil dari kegiatan

21
B. MMD II
PRA PLANNING
KEGIATAN MMD II PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
MAHASISWA AKADEMIK KEPERAWATAN KESDAM VI /TPR
ANGKATAN XIV DESA.GUNUNG MAKMUR KEC. TAKISUNG
KABUPATEN TANAH LAUT

Hari : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Topik : .......... Menit
Topik (1). Persentasi hasil pengumpulan data di dusun.......
Desa ............. Kec. ............ Kab. .................
(2). Menentukan Prioritas masalah kesehatan bersama
masyarakat di Dusun.........Desa ......... Kec. ........
Kab. ..............
(3) Membuat rencana kegiatan bersama masyarakat.

A. Latar Belakang Kegiatan

Komunitas atau masyarakat sebagai penerima pelayanan kesehatan
dibutuhkan peran serta aktif dalam seluruh proses perubahan sejak pengenalan
masalah kesehatan sampai penanggung jawab sebagai fokus keperawatan
komunitas berupa promotif dan preventif.
Menindaklanjuti hasil pengumpulan data dari Dusun....Desa ............
Kec. ........... Kab. ........... , maka sebagai proses penentuan prioritas masalah,
perencanaan ,dan pelaksanaan diperlukan kesepakatan masyarakat , berhasil
tidaknya penanganan masalah kesehatan bergantung dari peran serta masyarakat
yang difasilitasi oleh petugas kesehatan maupun didukung dari lintas program dan
lintas sektoral.
Dengan demikian MMD dimaksudkan untuk menumbuhkan kesadaran dan
peran serta masyarakat umumnya, dan khususnya masyarakat di Desa .........
Kec. ........... Kab. ............, sehingga dapat memecahkan permasalahan kesehatan
yang pada akhirnya dapat meningkatkn derajat kesehatan yang pada akhirnya dapt
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

22
B. Tujuan
1. Umum
Mahasiswa dan masyarakat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan di
Dusun........Desa .............. Kec. ............ Kab. ............ dan menyusun rencana
kegiatan berdasarkan prioritas masalah kesehatan.
2. Khusus
 Masyarakat bersama Mahasiswa dapat mengidentifiksi masalah
kesehatan di Dusun.........Desa ......... Kec. .......... Kab. .............
 Masyarakat memahami dan menyadari masalah keasehatan di
wilayahnya.
 Mahasiswa bersama masyarakat dapat menetapkan prioritas masalah
kesehatan
 Mahasiswa bersama masyarakat dapat merumuskan dan menyusun
rencna kegiatan yang akan dilaksanakan

B. Peserta
1. Kepala Desa ....... Kec. .......... Kab. ...........
2. Ketua RW Desa ........... Kec. .......... Kab. ..........
3. Ketua RT ..............
4. Ketua PKK 1 Orang
5. Tokoh Masyarakat 10 Orang
6. Kadar Posyandu 2 Orang
7. Kadar PKK 2 Orang
8. Karang Taruna 5 Orang
9. Masyarakat Ds. Kandangan
10. Pembimbing Pendidikan 2 Orang
11. Mahasiswa Praktek Lapangan 8 Orang

C. Kepanitian
Ketua : ...........................................................................
Sekretaris : ...........................................................................
Sec. Acara : ...........................................................................

23
 Sec. Humus : ...........................................................................
Sec. Evaluasi : ............................................................................
Sec. Perlengkapan : ............................................................................
Sec. Konsumsi : ............................................................................

D. Seting Tempat

P P P
MWWWMWWWMWWM
WWMWWWMWWMWW
MWWMWWWMWWMW

Ket :
P : Pembicara
M : Mahasiswa
W : Warga

E. Seting Waktu

Penaggung
No Waktu Kegiatan Pembicara
Jawab
1 2 3 4 5
Kepala Desa
Ketua RW
1 5 Menit Pembukuan
Ketua RT
Panitia
2 10 Menit Sambutan Ketua Kepala Desa
Panitia Ketua RW
Ketua RT
Panitia
Kepala Desa
Pemaparan Hasil Ketua RW
3 30 Menit Mahsiswa
Pengumuman data Ketua RT
Panitia
Kepala Desa
Ketua RW
4 45 Menit Hearing Ketua RT
Panitia

1 2 3 4 5
5 20 Menit Problem Solving - Kepala Desa atau Kepala Desa
Ketua RW Ketua RW

24
 - Mahasiswa Kep Ketua RT
Komunitas Panitia
Kepala Desa
Ketua RW
6 10 Menit Kesimpulan Mahasiswa
Ketua RT
Panitia
Kepala Desa
- Doa Ketua RW
7 5 Menit - Tokoh Agama
- Penutup Ketua RT
Panitia

F. Rencana Evaluasi Kegiatan

Evalusi
1) Sturuktur
Persipan dilaksanakan 2 hari sebelum kegiatan dan undangan disebarkan 1 hari
sebelum kegiatan atau acara
2) Porses
Diharapan acara berjalan dengan lancar dan kehadiran 80 - 100% dari jumlah
undangan
3) Hasil
a. Mahsiswa mampu berintraksi dan menjalin kerja sam dengan
masyarkat Desa Gunung Makmur Kec. Takisung Kab. Tanah Laut.
b. Masyarakat menyadari akan kesehatan di Wilayah Desa Gunung
Makmur Kec. Takisung Kab. Tanah Laut
Banjarmasin,…20…
Ketua Sekretaris

Mahasiswa Mahasiswa
NIM : NIM :

Mengetahui
Pembimbing

25
 Lampiran 6

RENCANA KEGIATAN ( PRE PLANNING )KELUARGA BINAAN

PENYULUHAN ...MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TPR ANGKATAN
XIII DESA........ KEC. .......
KABUPATEN ............

Hari : ....................................................................................
Tanggal :
Waktu : .................. Menit
Tempat :
Topik : Penyuluhan Kesehatan Kasus ...........
Kegiatan :

A. Latar Belakang Kegiatan

Sehubungan dengan permaslahan lingkungan yang tidak sehat, yaitu resiko
terjangkitnya demam berdarah di keluarga Desa ........ Kec.......... Kab. ............, maka
dipandang perlu bagi keluarga untuk mengetahui tentang penyakit ..............
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan, keluarga mampu.................
2. Tujuan Khusus
a) Keluarga dapat mengulang kembali definisi ........
b) Keluarga dapat menyebutkan.............
c) Keluarga dapat mengidentifikasi.............
d) Keluarga dapat menjelaskan kembali ttg.........
C. Peserta
Seluruh anggota keluarga

D. Setting Acara
1. Semua anggota keluarga hadir
2. Pembukaan oleh petugas dari mahasiswa selama 5 menit
3. Penyuluhan demam berdarah oleh petugas Mahasiswa ama 30 menit
4. Tanya jawab 10 menit di pandu Mahasiswa keperawatan komunitas

26
E. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya Jawa
F. Media
Leaflet
G. Rencana Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi struktur : rencana kegiatan dipersiapkan 4 hari sebelum kegiatan dan
informasi ke pengurus 2 hari sebelum kegiatan.
2. Evaluasi proses :
a. Keluarga yang hadir lengkap
b. Tempat : di rumah keluarga klien kelolaan mahasiswa Desa Gunung makmur
Kec. Takisung Kab. Tanah Laut
b. Anggota keluarga aktif bertanya
3. Evaluasi hasil :
a. Keluarga dapat mengulang kembali
definisi ........
b. Keluarga dapat mengulang kembali definisi ........
c. Keluarga dapat menyebutkan.............
d. Keluarga dapat mengidentifikasi.............

Banjarmasin, Desember 20...

Mengetahui
Pembimbing Mahasiswa

NIK............................. NIM……………………………

27
 Lampiran 7

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASYARAKAT Ds. ............
KECAMATAN ............... KABUPATEN .............
Tanggal 4 -27 Desember 2017

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Komunitas

Pada Akademik Keperawatan Akper Kesdam VI / Tpr

Oleh :

Kelompok I Angkatan XIII

AKPER KESDAM VI/TANJUNGPURA

28
 BANJARMASIN
20..... Lampiran 8

LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASYARAKAT Ds. ...............
KECAMATAN ................ KABUPATEN ..............
Tanggal 4 – 27 Desember 2017

Oleh :

Kelompok I Angkatan XIII

Dengan ini disahkan sebagai laporan kegiatan

Praktik Keperawatan Komunitas

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

NIK/ NRP................. NIP........................

Mengetahui,
Koordinator PLT

NIK.................................

29
 Daftar Nama Mahasiswa
Praktik Keperawatan Komunitas Kelompok I Angkatan XIII
MASYARAKAT Ds. .........
KECAMATAN .............. KABUPATEN ..............
Tanggal 4 -27 Desember 2017

1..............................................................................................................NIM
2..............................................................................................................NIM
3..............................................................................................................NIM
4..............................................................................................................NIM
5..............................................................................................................NIM
6..............................................................................................................NIM
7..............................................................................................................NIM
8..............................................................................................................NIM
9..............................................................................................................NIM
10. .......................................................................................................NIM
11. .......................................................................................................NIM

KATA PENGANTAR

Uraikan ............................................................................................................................

CONTOH: DAFAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………. i

LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………. ii
MOTTO ………………………………………………………………………… iii
KATA PENGANTAR …………………………………………………………. iv
DAFTAR ISI …………………………………………………………………… v
DAFTAR TABEL ……………………………………………………………… vi
DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………………. vii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………… 1
A. Latar Belakang ……………………………………………… 1
B. Tujuan...………………………………………………………. 1
1. Tujuan Umum …………………………………………… 2
2. Tujuan Khusus ………................………………………. 2
C. Manfaat...…………………………………………………….. 3
D. Sistematika penulisan …………………………………….. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 5

30
 A. Perewatan Kesehatan Komunitas .................................... 5
B. Tujuan Perawatan Kesehatan Komunitas ........................ 7
C. Sasaran ........................................................................... 8
D. Ruang Lingkup Perawatan Kesehatan Komunitas ........... 9
E. Kegiatan Praktik Perawatan Komunitas ........................... 11
F. Prinsip Dasar .................................................................... 12
G. Model Pendekatan ............................................................ 12
H. Metode .............................................................................. 13

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS .............................. 18

A. Tahap Persiapan .............................................................. 18
B. Tahap Pelaksanaan ......................................................... 18
1. Pengkajian ................................................................... 18
2. Analisa Data ................................................................ 33
3. Penapisan Masalah ..................................................... 35
4. Prioritas Masalah ......................................................... 36
5. Perencanaan ............................................................... 38
6. Pelaksanaan ............................................................ 41

BAB IV PEMBAHASAN ....................................................................... 45

A. Persiapan ....................................................................... 45
B. Pengkajian ....................................................................... 46
C. Perencanaan .................................................................... 47
D. Pelaksanaan .................................................................... 48
E. Evaluasi ............................................................................ 48

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .................................................. 50

A. Kesimpulan ....................................................................... 50
B. Saran ................................................................................ 50

Daftar Pustaka .............................................................................................. 51

Lampiran .......................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

C. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
2. Bagi Masyarakat
3. Bagi Institusi Pendidikan
4. Bagi Profesi Kesehatan khususnya keperawatn

31
 Uraian masing – masing ...............................................................................................

D. SISTEMATIKA PENULISAN
Adapun sistematika penulisan sebagai berikut :
Bab 1 membahas tentang pendahuluan yang meliputi : latar belakang, tujuan,
manfaat dan sistematika, bab 2 menguraikan tentang tinjauan teoritis yang terdiri dari
: keperawatan kesehatan komunitas tujuan keperawatan, komunitas, sasaran, ruang
lingkup, kegiatan praktek, keperawatan komunitas prinsip dasar, model pendekatan
dan metode.
Bab 3 pembahasan tentang penerapan asuhan keperawatan komunitas, meliputi:
pengkajian analisa data penetuan maslah kesehatan keperawatan , perencanaan
kegiatan, pelaksanaan dan evaluasi.
Bab 4 berisi pembahasan yang menguraikan tentang hasil kegiatan yang telah
dilaksanakan.
Bab 5 Kesimpulan dan Saran

BAB II

TINJUAN TEORI

Pada Bab ini akan menguraikan tentang tinjauan teoritis yang terdiri dari : A.
Keperawatan Kesehatan Komunitas, B Tinjauan Keperawatan Komunitas, C sasaran, D.
ruang lingkup dan kegiatan praktek keperawatan Komunitas, E. Prinsip dasar F.Model
Pendekatan dan G. metode. Metode yang digunakan dalam melakukan asuhan keperawatan
komunitas yang meliputi tahap-tahap : Pengkajian , perencanaan , pelaksanaan dan
Evaluasi.

Uraikan dari masing - masing .....................................................................

32
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASYARAKAT Ds. ........
KECAMATAN .......... KABUPATEN ..........

Asuhan keperawatan komunitas yang telah dilaksanakan oleh Mahasiswa Akademik

Keperawatan Kesdam VI / Mlw Angkatan VIII dalam praktek belangsung mulai tanggal 17
April - 17 Mei 2017 di Ds. ......... Kec. ............ Kab.
………………………………………………………………………………………………………..

A. TAHAP PERSIAPAN
Uraian pada tahap persiapan yang dilakukan ...................................................

B. TAHAP PELAKSANAAN

1. Pengkajian.
a. Data Demografi
Uraian ................................................................................................
b. Data Lingkungan Fisik
Uraian ................................................................................................
c. Kondisi Kesehatan Umum
Uraian ...............................................................................................

2. Analisis Data
Tulis Analisis Data yang Muncul pada kasus nyata di lapangan.
3. Penapisan Masalah
Buatlah prioritas masalah dengan cara melakukan scoring terhadap masalah yang
muncul
4. Prioritas Maslah
Tulislah diagnosis keperawatan sesuai prioritas masalah
5. Perencanaan Keperawatan Komunitas
Lakukan Perencanaan Keperawatan sesuai dengan diagnosis keperawatan
prioritas.
6. Pelaksanaan Keperawatan Komunitas
Buatlah pelaksanaan Keperawatan Komunitas
7. Penilaian atau Evaluasi
Lakukan Penilaian

33
 BAB IV

PEMBAHASAN

Uraian hasil studi kasus asuhan keperawatan komunitas dengan membahas mulai dari
tahap : A.persiapan, B. pengkajian, C. Perencanaan, D.Pelaksanaan dan E.Evaluasi.
Gunakan Analisa SWOT

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada penutup berisi tentang : A. Kesimpulan dan B. saran

Lakukan kesimpulan dan saran dari hasil telah studi kasus pada asuhan keperawatan
komunitas.

34
 Lampiran 9

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari, tanggal pengkajian:

Oleh :

I. Data Umum
a. Nama KK :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Agama :
g. Suku bangsa :
h. Komposisi keluarga :

No Nama JK Hub.dg Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

KK

i. Status imunisasi anggota keluarga balita :

Status Imunisasi
No Nama Polio DPT Hepatitis Campak
BCG
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

b) Genogram
c) Tipe keluarga
d) Aktivitas rekreasi keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga dahulu

III. Lingkungan
a. Karakteristik rumah
1. Denah rumah
2. Keadaan lingkungan dalam rumah
3. Keadaan lingkungan di luar rumah
a) Pemanfaatan halaman
b) Sumber air minum
c) Pembuangan air kotor
d) Pembuangan sampah
e) Jamban
f) Sumber pencemaran
g) Sanitasi rumah
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
c. Mobilitas geografi keluarga
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

35
 e. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

a. Pola komunikasi
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran formal dan informal
d. Nilai dan norma

V. Fungsi Keluarga
a. Fungsi biologis
1. Keadaan kesehatan
2. Kebersihan perseorangan
3. Penyakit yang sering diderita
4. Penyakit keturunan
5. Penyakit kronis/menular
6. Kecacatan
7. Pola makan
8. Pola istirahat
b. Fungsi psikologis
1. Keadaan emosi
2. Kebiasaan buruk
3. Pengambilan keputusan
4. Ketergantungan obat
5. Pencarian pelayanan kesehatan
c. Fungsi spiritual
1. Ketaatan beribadah
2. Keyakinan kesehatan
d. Fungsi social
1. Tingkat pendidikan
2. Hubungan antar anggota keluarga
3. Hubungan dengan orang lain
4. Kegiatan organisasi sosial
e. Fungsi cultural
1. Pengambilan keputusan
2. Adat yang berpengaruh terhadap kesehatan
3. Tabu-tabu
f. Fungsi reproduksi
g. Fungsi ekonomi
h. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
1. Mengenal masalah
2. Mengambil keputusan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
4. Memelihara lingkungan rumah yang mendukung kesehatan
5. Memanfaatkan fasilitas kesehatan

VI. Stress dan Koping Keluarga

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
b. Kemampuan berespon terhadap stressor
c. Strategi koping yang digunakan
d. Strategi adaptasi disfungsional

36
VII. Pemeriksaan Fisik
No Nama TB BB LLA TD Nadi Resp Suhu Keterangan/Keluhan

VIII. Harapan Keluarga

a. Persepsi terhadap masalah
b. Harapan terhadap masalah

IX. Tipologi Masalah Kesehatan

No Daftar Masalah Kesehatan
1 Ancaman

2 Kurang/tidak sehat

3 Sejahtera

X. Pengakajian Khusus Berdasarkan 5 Tugas Keluarga

No Kriteria Pengkajian
1 Mengenal masalah

2 Mengambil keputusan
yang tepat

3 Merawat anggota
keluarga yang sakit atau
punya masalah
4 Memodifikasi lingkungan
5 Memanfaatkan sarana
kesehatan

XI. Daftar Masalah

No Data Problem Etiologi

XII. Skoring

37
 DX…………………………………………………………………………………………………
……………………
Kriteria Bobot Pembenaran
Sifat masalah
1. Kurang/Tidak sehat
2. Ancaman
3. Krisis

Kemungkinan masalah
dapat diubah
1. Mudah
2. Sebagian
3. Tidak dapat
Potensial masalah
dapat dicegah
1. Tinggi
2. Cukup
3. Rendah
Menonjolnya masalah
1. Segera ditangani
2. Tak perlu segera
ditangani
3. Tak dirasakan
Total

XIII. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Kriteria Standar

XIV. Impelementasi
No Diagnosa Keperawatan Pukul Tindakan Keperawatan Paraf

XV. Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

38
 Lampiran 10

PRE PLANNING KELUARGA KUNJUNGAN KE... HARI..... 20....

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA KELUARGA TN.... DENGAN ....
DI RT.... RW.... KEC... KAB...

A. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji
2. Masalah keperawatan(di isi bila
sudah merumuskan diagnosa keperawatan)
B. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa (bila belum pengkajian
kosongkan saja)
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Rancangan Kegiatan
1. Topik
2. Metode
3. Media
4. Waktu
5. Tempat
6. Strategi pelaksanaan
a) Orientasi
b) Kerja
c) Terminasi
7. Kriteria evaluasi
a) Struktur
b) Proses
c) Hasil
Keterangan: laporan ini dibuat bila pengkajian belum lengkap

39
 PRE PLANNING KELUARGA KUNJUNGAN KE... HARI..... 20....
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA KELUARGA TN.... DENGAN ....
DI RT.... RW.... KEC... KAB...

A. Latar Belakang
Masalah keperawatan
B. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Rancangan Kegiatan
1. Topik
2. Metode
3. Media
4. Waktu
5. Tempat
6. Strategi pelaksanaan
a. Orientasi
b. Kerja
c. Terminasi
7. Kriteria evaluasi
a. Struktur
b. Proses
c. Hasil
Keterangan: laporan ini dibuat bila sudah merumuskan diagnosa

40
 Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN BELAJAR PEMBELAJARAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hari,Tanggal/Tahun :
Kelompok :
Tempat atau Lokasi :
Nilai
Nilai
No Kegiatan yang
Max
Dicapai
1 2 3 4
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a) Ketepatandalam pengumpuan data 3
b) Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan 3
c) Kelengkapan alat / instrumen pengumpulan data 3
1. Pengolahan dan Analisa Data
a) Ketepatan dalam tabulasi visualisasi data 10
b) Pengelompokn daa sesuai dengan masalah yang
3
muncul
c) Ketepatan analisis data dan rumusan masalah 3
d) Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya 9
II Perencanaan dan Pelaksanaan Musyawarah Di Komunitas
1. Perencanaan musyawarah
a) Menyusun pre planning musyawarah komonitas 3
b) Melaksanakan persiapan musyawarah komonitas 3
c) Menyiapkan dan melatih anggota komonitas yng
3
akan dilibatkan dalam musyawarah
2. Pelaksanaan musyawarah
a) Kelengkapan fasilitas dan penggunan audio visual 3
b) Acara sesuai dengan perencanaan 3
c) Efektifitas dalam penggunaan atau pengaturan
3
waktu
3
d) Peran serta aktif masyarakat
e) Mahasiswa berper sebagai fasilitator 3
f) Menghasilkan keputusan yang sesuai dengan
3
kebutuhan komunitas dan tujuan praktik
III Perencanaan Tindakan
a) Menyusun prioritas kegiatan berdasarkan sumber
2
dan potensi di komonitas
b) Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai
2
dengan permasalahan yang muncul
c) Menyusun kontrak kegiatan dengan komonitas 2
d) Melksanakan kejasama lintas program dan sektoral 2

41
 e) Menyiapkan bahandan alat untuk kegiatan di
2
komonitas
f) Mrumuskan tujun critria hasil dengan bnar 2
g) Merumuskn rencana tindakan secara jelas
2
IV Pelaksanaan Tindakan
a) Kelengkapan alat / mdia dan bahan untuk kegiatan 5
1 2 3 4
b) Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai hasil
5
musyawarah
c) Melaksanakan kegiatan dengan efektf dan efisien 5
V Evaluasi
a) Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang tlah
2
dilakukan
b) Menilai proses kegiatan sesuai dengan perencanaan 2
c) Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan di
2
komonitas
d) Menilai perubahan perilaku masyarakat 2
e) Menilai kemampuan masyarakat dalam mengatasi
2
masalah
JUMLAH 100

Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

42
 Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :
Nilai Nilai yang
No Item Penilaian
Maksimal Dicapai
1 2 3 4
1 Pengkajian 15
1. Menetapkan data dasar yang lengkap
a) Menggunakan sumber data yang sesuai
b) Menggunakan metode pengumpulan data yang
sesuai
c) Menggunakan data dasar yang berorentasi pada
masalah
d) Menggali persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan
e) Mengkaji kemampuan keluarga tentang kesehatan
dan pelayanan kesehatan anggota keluarga
f) Mencatat data dasar secara
1) Sistematis
2) Ringkas
10
3) akurat
2. Analisa data
Mengindentifikasi data malaadaptif yang ditemukan
pada saat pengkajian yang berhubungan dengan
kemampuan yang dimiliki keluarga tentang kesehatan 20
dan pelatanan kesehatan
3. Mencatat diagnosis keperawatan kesehatan keluarga
a) Menetapkan diagnosis / masalah keperawatan
kesehatan keluarga dengan data pengkajian yang
akurat dan data yang mendukung dengan tepat
b) Penapisan masalah kesehatan/diagnosis sesuai
kriteria
c) Mencatat masalah / diagnosis keperawattan
keluarga
1) Sistematis
2) Ringkas
3) Akurat
II Perencanaan 20
1. Menyertakan keluarga dalam membuat rencana
keperawatan
2. Merumuskan tujuan
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Relevan

43
 e. Ada batas waktu
3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian keluarga dalam kesehatan dan pelayanan
kesehatan
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
III Implementasi 25
1. Mengikutsertakan keluarga dalam melaksanakan
intervensi
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam melaksanakan
intervensi keperawatan
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
4. Mencatat intervensi keperawatan respons kelu
a. Sistema
tis
b. Ringkas
c. Akurat
IV EVALUASI 10
1. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan keluarga
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
3. Memodifikasi prioritas sasaran, tujuan, dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan
rencana
1. Sistema
tis
2. Ringkas
3. Akurat

Total 100
Keterangan:
5. Kurang = < 56
6. Cukup = 56 – 67
7. Baik = 68 – 78
8. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

44
 Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN MMD

Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai Nilai Yang
No Aspek Yang Dinilai
Max Dicapai
Menyajikan hasil pengumpulan data secara sistematis
1 15
dan jelas
Menggali potensi masyarakat dalam merumuskan
2 20
masalah kesehatan masyarakat
Memprioritaskan masalah kesehatan bersama
3 10
masyarakat
Melibatkan masyarakat dalam menyusun perencanaan
4 15
untuk menyelesaikan masalah kesehatan masyarakat
Melibatkan program dan sektor lain dalam perencanaan
5 25
keperawatan komunitas
6 Mendokumentasikan hasil MMD 25
Jumlah 100

Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

45
 Lampiran 14

PENILAIAN PENYULUHAN KELOMPOK

Kelompok :
Ketua :
Anggota ;1....

Nilai
No Aspek yang dinilai Nilai Max
didapat
Judul ceramah sesuai dengan materi yang akan di
1
sampikan
2 Kelengkapan media sesuai dengan materi ceramah
3 Penguasaan materi dan penguasaan materi
Menjelaskan materi kepda audiens dengan meenggunakan
4
alat peraga
Ketepatan menjawab pertanyaan yang di ajukan oleh
5
audiens
Ketepatan penggunan gambar sesuai dengn materi yng di
6
berikan
7 Peggunaan waktu sesuai dengan materi yang tersedia
Melakukan evaluasi dari hasil ceramah yang telah
8
diberikanmenanyakan kembali materi yng sudah di berikan

Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

46
 Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok :
Ketua :
Anggota ;1....

Nilai
NO Aspek yang di nilai Nilai Max
didapat
1` Melakukan Persiapan seminar
2 Memfokoskan perhatian peerta saat seminar
3 Penyajian sistematis
4 Penguasaan Matei seminar
5 Menghargai Pendapat orang lain
6 Menjawab Pertanyaan dengan baik
7 Kejasama kelompok
8 Pembagian Waktu
9 Kesimulan Tepat
10 Penggunaan AVA

Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

47
 Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN PUSKESMAS

Kelompok :
Ketua :
Anggota ;1....

Nilai
NO Aspek yang di nilai Nilai Max
didapat

Mengikuti program di PKM posyandu,Apotik,Poli

1. 15
KIA,UGD,Poli MTBS,Poli umum,Lab
Kemampuan dalam memahami tindakan sesui dengan
2. 15
pemasalahan
3. Melakukan tindakan sesuai dengan permasalahan 20
Isi menceminkan kondii program yng ada ( analisa
4. 15
SWOT )
5. Menunjukkan sikap yang profesional 15
6. Penampilan Laporan 25
Jumlah 100

Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

Lampiran 17

FORMAT PENILAIAN PREPLANNING

( KEGIATAN DI DALAM KELUARGA )

48
Kelompok :
Ketua :
Anggota ;1....

Nilai
Nilai Mahasiswa
NO Aspek yang di nilai Max
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Fase Persiapan
a. Menceritakan latar belakng 20
b. Adanya analisis situasi 10
c. Adanya menjelaskan tujuan
umum dan tujuan khusus 15
kegiatan
2 Fase pendahuluan
Menjelaskan tujuan kunjungan 10
3 Fase Kerrja
Menguraikan kegiatan yang
dilaksanakan sesuai dengan tujuan 30
kunjungan
4 Fase Terminasi
a. Adanya memuat resume kegiatan 10
b. Merencanakan untuk kunjungan
5
mendatang
Jumlah 100
Keterangan:
1. Kurang = < 56
2. Cukup = 56 – 67
3. Baik = 68 – 78
4. Sangat baik = > 79
Banjarmasin, 20................
Pembimbing

Lampiran 18

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KELUARGA

49
Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :
Kelompok :
Pembimbing :

Nilai yang
No Item Penilaian Nilai Max
Dicapai
I Penilaian Profesional
2. Mampu menguasai perasaan, nilai, 10
dan tingkah laku
3. Menggunakan teknik komunikasi yang 15
tepat
4. Mampu menerima kritik dan saran 10
dalam memperbaiki laporan kasus dengan sikap
terbuka
II Kemampuan Akademik (Scholarship)
1. Menyajikan laporan kasus keluarga binaanya 25
secara lengkap selama masa ujian praktik
2. Menyajikan data verbal dan tertulis dengan 20
formulasi yang baik dan mudah dimengerti
3. Menggunakan tren dan isu serta konsep-konsep 20
keperawatan keluarga pada saat presentasi dan
menjawab pertanyaan pada saat diskusi
Total 100

Keterangan:
NBL (Nilai Batas Lulus) = 68
Banjarmasin, 2017
Pembimbing

50
 Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAHASISWA AKPER KESDAM VI/TANJUNGPURA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Lahan Praktik : Puskesmas Takisung

No Aspek yang dinilai Nilai maksimal Nilai didapat

1 Kesiapan materi 10

2 Disiplin 10

3 Keaktifan 10

4 Tanggung jawab 10

5 Kejujuran dan ketelitian 10

6 Penampilan Praktik 10

7 HAM 10

8 Inisiatif dalam tugas 10

9 Hasil Kerja yang dicapai 10

10 Kerapian 10

JUMLAH 100
Keterangan:
1. Nilai batas lulus rata-rata minimal 68
2. Penilaian diberikan setidaknya setelah mahasiswa melaksanakan 3 kali kegiatan
3. Untuk Menunjang penilaian pembimbing dapat melakukan wawancara/tanya jawab
4. Pembimbing memberikan keterangan secara tertulis diharapkan di lembar yang lain

Banjarmasin, 20….
Pembimbing Lapangan

( )

51
 Lampiran 20

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

MAHASISWA AKPER KESDAM VI/TANJUNGPURA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Lahan Praktik : Puskesmas Takisung
Desa Binaan :.................................

No Aspek yang dinilai Nilai maksimal Nilai didapat

1 Kesiapan materi 10

2 Disiplin 10

3 Keaktifan 10

4 Tanggung jawab 10

5 Kejujuran dan ketelitian 10

6 Penampilan Praktik 10

7 HAM 10

8 Inisiatif dalam tugas 10

9 Hasil Kerja yang dicapai 10

10 Kerapian 10

JUMLAH 100
Keterangan:
1. Nilai batas lulus rata-rata minimal 68
2. Penilaian diberikan setidaknya setelah mahasiswa melaksanakan 3 kali kegiatan
3. Untuk Menunjang penilaian pembimbing dapat melakukan wawancara/tanya jawab
4. Pembimbing memberikan keterangan secara tertulis diharapkan di lembar yang lain

Banjarmasin, 20….
Pembimbing Lapangan

( )

52
 Lampiran 21

FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Nama : Nama KK :
NIM :
Kelompok :
Desa Binaan:

No Hari/Tanggal Kunjungan Kegiatan Paraf KK Keterangan

Banjarmasin, 20....

Mengetahui

Pembimbing Lapangan Mahasiswa

( ) ( )

53
 CARA PENULISAN LAPORAN PLT

A. Kertas
1. Kertas yang digunakan untuk penulisan laporan adalah kertas HVS 80 gram
ukuran kuarto (21,5 x 28 cm) atau A4
2. Sampul laporan draf proposal dijilid dengan lakban (plester hitam), dengan
bahan kertas Buffalo atau Linen dengan warna hijau tua
3. Sampul laporan studi kasus yang sudah direvisi dan disetujui menggunakan
Hard Cover, dengan bahan kertas Buffallo atau Linen dengan warna hijau
tua
4. Tiap BAB diberi pembatas dengan kertas dorslag dengan warna hijau muda

B. Lay – Out Kertas

Lay-out kertas untuk penulisan naskah laporan kasus dengan menggunakan
komputer sebagai berikut:
- batas atas : 4 cm
- batas kiri : 4 cm
- batas kanan : 3 cm
- batas bawah : 3 cm

C. Cara Pengetikan
1. pengetikan hanya dilakukan pada satu halaman kertas dan tidak diijinkan bolak
balik
2. pengetikan dengan komputer
3. jenis huruf yang dipakai adalah Arial dengan ukuran huruf 11
4. pita atau tinta warna hitam
5. penggandaan hasil ketikan atau print out komputer dilakukan dengan fotocopy
sejumlah yang ditetapkan oleh institusi
6. BAB, judul BAB dan sub BAB diketikdengan huruf tebal.

D. Spasi
1. Jarak antara baris yang satu dengan yang lain adalah 1,5 spasi kecuali untuk
kutipan yang lebih dari 5 baris dan pengetikan teks didalam tabel dengan satu
spasi.
2. Jarak antara Penunjuk BAB (misal BAB I) dengan Judul BAB (misal
PENDAHULUAN) adalah 1,5 spasi
3. Jarak antara Judul Bab (misal PENDAHULUAN) dengan teks pertama yang
ditulis atau anak bab adalah empat spasi
4. Jarak antara judul anak bab dengan baris pertama teks adalah 1,5 spasi dengan
alinea teks diketik menjorok ke dalam tujuh ketukan
5. Jarak antara baris akhir teks dengan judul anak bab berikutnya adalah empat
spasi.
6. Jarak antara teks dengan tabel, gambar, grafik atau judulnya adalah tiga spasi
atau sesuai ketentuan penulisan laporan PLT
7. Penunjuk Bab dan Judul Bab selalu dimulai dengan halaman baru.

54
 8. Tiap judul/tajuk diketik di halaman baru dengan huruf kapital ditempatkan
ditengah dan tidak diberi garis bawah. Judul tajuk meliputi:
- KATA PENGANTAR
- DAFTAR ISI
- DAFTAR TABEL
- DAFTAR GAMBAR
- DAFTAR LAMPIRAN
- BAB I PENDAHULUAN
- BAB II LANDASAN TEORI
- BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
- BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
- DAFTAR PUSTAKA
- LAMPIRAN

E. Kutipan
1. Kutipan langsung (bahasa aslinya atau terjemahannya) yang terdiri dari kurang
dari lima baris ditulis dalam teks dengan dua spasi yang diikuti nama penulis,
tahun dan halaman sedangkan kutipan yang lebih empat baris ditulis terpisah
dengan ditulis dalam satu spasi dan menjorok ke dalam lima ketukan.

Contoh kutipan yang terdiri kurang dari lima baris :

…… Keperawatan merupakan tenaga kesehatan yang memiliki kontribusi

terbesar dalam pembangunan kesehatan sudah dapat menunjukkan peran yang

berarti dengan melihat dari peran dan wewenang yang telah diakui (Imran S,

2002:3)…

Contoh kutipan yang terdiri lebih dari lima baris:

................................................................................................................................

..................................................................................................................

“Keperawatan akan maju dan terus berkembang sehingga memiliki peran

dan tanggung jawab yang besar dalam pembangunan kesehatan jika
sudah ditunjang oleh kemampuan profesional, untuk pencapaian hal
tersebut perlu adanya upaya-upaya yang terarah dalam rangka
pengembangan sumber daya manusia sebagai komponen penting dalam
perkembangan perawatan (dalam Gunawan, 2003: 4)”
2. Penggunaan gagasan atau pemikiran seorang penulis, artikel dan lain-lain
walaupun disusun dengan menggunakan kata-kata sendiri tetap harus
dicantumkan namanya.

55
F. Penomoran
1. Penunjuk BAB menggunakan angka Romawi kapital, pengetikan ditengah
2. Penomoran anak bab dan paragraph menggunakan angka arab, pengetikan di
margin kiri
3. Penomoran anak bab dan paragraph disesuaikan dengan nomor bab.
Contoh :
I. ....................
A. ....................
1. .....................
a. .....................
1) ....................
b) .................
(1) ................
(a) ................
4. Penomoran halaman
- penomoran halaman dari bagian awal laporan, mulai dari halaman judul
bagian dalam sampai dengan daftar lampiran menggunakan angka
romawi kecil. Halaman Judul bagian dalam dan persetujuan
pembimbing tidak diberi nomor urut halaman, tetapi diperhitungkan
sebagai halaman i dan ii (nomor halaman tersebut tidak diketik)
- nomor halaman diketik pada lajur atas sebelah kanan, berjarak tiga
spasi dari margin atas (baris pertama teks pada halaman itu)
- Tiap halaman dengan judul mulai abstrak sampai daftar lampiran nomor
halaman diketik pada lajur bawah persis di tengah-tengah, berjarak tiga
spasi dari margin bawah.
- Penomoran untuk bagian inti : BAB I PENDAHULUAN sampai BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN menggunakan angka arab
- Halaman pada Judul BAB I PENDAHULUAN sampai BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN nomor halaman diketik pada bagain bawah
di tengah-tengah (3 spasi dari margin bawah)
5. Penulisan dan penomoran tabel, grafik dan gambar
- penulisan tabel, grafik dan gambar dengan huruf Times New Roman
ukuran huruf 10, spasi 1
- judul tabel diatas sedangkan judul grafik dan gambar dibawah
- Penomoran tabel sesuai Bab dan nomer urut tabel

Contoh : Tabel di BAB II

Tabel 2.1. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Desa Galam
Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah laut Bulan Mei 2013
No. Nama Penyakit Jumlah %
1. Pelajar 75 16.03
2. Tidak bekerja 100 21.37
3. PNS 11 2.35
4. Wiraswasta/swasta 25 5.34
5. Buruh 12 2.56
6. Petani 120 25.64
7. Peternak 120 25.64
8. TNI/POLRI 5 1.07
468 100.00
Sumber : Hasil Pendataan Mahasiswa PLT Akper Kesdam VI/Tpr

56
G. Sampul Luar

- Penulisan Judul Laporan di baris paling atas, dengan huruf kapital semua
dengan jarak dari tepi atas sekurang-kurangnya 7 cm
- Jenis huruf yang digunakan untuk judul laporan adalah Times New Roman
dengan tinggi huruf 0,5 – 1 cm
- Judul yang panjang ditulis dalam 2 baris atau lebih dengan pemenggalan kata
yang logis, sesuai kaidah bahasa, jarak antara kedua baris agak rapat.

H. Daftar Pustaka

- Sumber daftar pustaka berbahasa Indonesia minimal 3 buku

- Sumber daftar pustaka berbahasa nggris minimal 2 buku
- Tahun terbitan kurang dari 10 tahun

pltlay – out kertas

Batas atas kertas

4 cm

4 cm
3cm
Batas Kiri kertas Batas Kanan
kertas
batas
Contoh Spasi

BAB I

57
 PENDAHULUAN

4 spasi

Contoh Spasi

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

(7 ketukan)

Diare adalah salah satu gejala dari penyakit pada sistem pencernaan atau

penyakit lain di luar saluran pencernaan. ………..

4 spasi

B. Tujuan Penulisan

( 7 ketukan)

Tujuan penulisan dalam laporan ini ………………

Contoh Penomoran

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Diare

1. Pengertian Diare

Diare adalah keluarnya tinja cair tiga kali atau lebih dalam satu hari.

Diare merupakan gejala dari penyakit saluran pencernaan……..

2. Pembagian Diare

58
 Berdasarkan Departemen Kesehatan RI (1998), pembagian diare

masing-masing menunjukkan patogenesis yang berbeda:

a. Diare Cair Akut

b. Disentri

Contoh Penulisan Daftar Pustaka

DAFTAR PUSTAKA

(4 ketukan)
Hudak, C.M dan Gallo, B.M, 1997 Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Jakarta:
EGC, .

(4 ketukan)
Rasmun, 2001, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga :
Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi, Jakarta: CV
sagung Seto,.
(jika buku)

(4 ketukan)
Lewin, K, 1998, Group Decision and Sosial Change, in E.E Maccoby, Reading ini Social
Psychology, edisi 3, New York: Holt, Rinehard dan Winston,.
(jika artikel)

(4 ketukan)
Maclean, P.D. 1998, The Limbic System with Respect to Self-Preservastion and The
Preservasien of Species, Journal of Nervous Mental Disease.
(jika jurnal)

(4 ketukan)
Hakim, (Nama: NaraSumber), (Tahun data dimasukan ke Internit)
www.erc.msh.organization/quality/example/swot.cfm, 14/5/2011: 14.00 WITA.
( tanggal dan jam saat mendownload/menyadur)
(jika menyadur dari internet)

59