LAPORAN KASUS

PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK II

MINGGU II DI DI RUANG BEDAH GLADIOL RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Diajukan sebagai syarat penugasan PKK II

Dosen Pembimbing: Dr. Yuni Sufyanti A, S.Kp., M.Kes.

Oleh:

131811133

Kelompok 20

ANGKATAN 2018

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 16 Desember 2020 Jam Masuk : 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2020 No. RM : 621xxx
Jam Pengkajian : 09.30 WIB Diagnosa Masuk : Batu Ginjal
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. N
2. Umur : 57 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Elang utama
8. Sumber Biaya: Mandiri

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Nyeri pinggang sebelah kanan dan mengatakan pipis berwarna seperti air
susu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang menjalar ke saluran kemih, dengan skala nyeri 5
dan diindikasikan akan dilaksanakan tindakan operasi. Post operasi klien dirawat di Ruang
Bedah Gladiol RSUD dr. Soetomo Surabaya. Hasil pengkajian post operasi keadaan umum
lemah, mengatakan nyeri pada luka post operasi dipinggang sebelah kanan. Lukan operasi
+/- 2 cm tampak bernanah dan berdarah. Saat ini tidak mau makan karena mual dan hanya
menghabiskan makan 5 sendok.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis:-
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya Tidak √ Jenis -
Makanan ya Tidak √ Jenis -
Lain-lain Ya Tidak √ Jenis -

4. Riwayat operasi: ya√

- Kapan : 15 Desember 2020
- Jenis operasi : PCLN
5. Lain-lain: -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak √
- Jenis :-
- Genogram : -

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan : -

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak √ keterangan : -
Merokok ya tidak √ keterangan : -
Obat ya tidak √ keterangan : -
Olahraga ya tidak √ keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37oC N : 85x/menit T : 135/80 mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen √ Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea Batuk
√produktif tidak
produktif
Sekret: - Konsistensi: -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:-
d. PCH: ya tidak √
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Friction rub:. -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas √Vesikuler Bronko Masalah Keperawatan :
vesikuler Tracheal
Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak √
Jenis : - Flow: - lpm
 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan :-
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak √
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
................
l. Lain-lain : √

3. Sistem Kardio vaskuler

Masalah Keperawatan :
a. TD : 135/80 mmHg
b. N : 85x/ menit
c. HR: 84
d. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P:-
Q:-
R:-
S :-
T:-
e. Irama jantung: √ reguler ireguler
f. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal)
murmur
gallop lain-lain
-
g. Ictus Cordis: -
h. CRT 1 detik
i. Akral: √ hangat kering merah basah
pucat panas dingin
j. Sikulasi perifer: √ normal menurun
k. JVP : 2 cmH2O
l. CVP : -
m. CTR : -
n. ECG & Interpretasinya:
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
 o. Lain-lain :
.........................................................................................................................
...............................
.............................................................................................. ...........................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................

4. Sistem Persyarafan Masalah Keperawatan :

a. S : 37oC
Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik
b. GCS : 456 (Prosedur operasi) d.d mengeluh nyeri,
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps gelisah sulit tidue
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig Gg. Pola Tidur b.d Hambatan Lingkungan
e. Keluhan pusing ya √ tidak (Tindakan operasi d.d Mengeluh sulit
P : Nyeri diakibatkan karena operasi tidur
Q : Klien mengatakan nyeri yg dirasakan seperti teriris-iris
R : Nyeri terletak pada bagian yg dioperasi yaitu pinggang kanan
S:5
T : Nyeri sering dirasakan
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N2 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N3 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N4 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N5 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N6 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N7 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N8 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N9 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N10 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N11 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N12 : √ normal tidak Ket.:
…….............................................................
.

g. Pupil anisok √ isokor Diameter: ……/......

h. Sclera or √ikterus
i. Konjuncti anikter anemis
va us
anane
mis
j. Isitrahat/Tidur : 4 Jam/Hari Gangguan tidur : Ya, klien sering
terganggu tidurnya karena nyeri yg dirasakan
pada pinggang sebelah kanan
k. IVD : -
l. EVD : -
m. ICP : -
n. Lain-lain : -

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: √ Ada
Tidak Bila ada,
jelaskan:Kemih yg keluar saat berkemih sedikit
 dan bewarna seperti air susu
f. Kemampuan berkemih:
✓Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis : -
Ukuran : -
Hari ke : -
g. Produksi urine : 12 ml/jam
h. Warna : Bewarna seperti putih
susu.
Bau :......………..
i. Kandung kemih : Membesarya tidak
j. Nyeri tekan ya √ tidak
k. Intake cairan oral : 1500 cc/hari parenteral : 0 cc/hari
l. Balance cairan: -111
o. Lain-lain: -
6. Sistem pencernaan
a. Masalah
TB :Keperawatan
155 cm : BB : 45 kg
b. Defisit
IMT Nutrisi
: 18,7b.d ketidakmampuanInterpreta : underweight
mencerna makanan d.d BB menurun,si
nafsu makan menurun
c. LOLA : 32
Risiko Infeksi b.d prosedur invasif
d. Mulut: √ bersih kotor berbau
e. Membran lembab √ stomatitis
mukosa: kering
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan nyeri tekan
pembesaran kembung ascites
√ tidak
tonsil
g. Abdomen: tegang √ tidak
h. Nyeri tekan: ya
i. Luka operasi: ada
Tanggal operasi : 15
Desember 2020
Jenis operasi :
PCLN (Percutaneus
Nephrolitotomy)
Lokasi :
Pinggang kanan
Keadaan : Luka
operasi +/- 2 cm tampak
bernanah dan berdarah
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
j. Peristaltik 25 x/menit
k. BAB: 2 x/hari Terakhir tanggal : 15 Desember 2020
l. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat √ lunak cair
n. Diet Khusus: -
o. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi 2 x/hari
p. Porsi makan: habis √ tidak Keterangan: Klien tidak mau
makan karena mual dan hanya menghabiskan makan 5 sendok
q. Lain-lain: -
7. Sistem penglihatan Masalah Keperawatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunct
iva
Kornea
BMD
Pupi
 l
Iris
Lens
a
TIO
 b. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :-
Q:-
R:-
S:-
c. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain:-
e. Lain-lain:-
8. Sistem pendengaran Masalah Keperawatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Aurcicu
la MAE
Membr
an
Tymha
ni

Rinne
Weber
Swabach

b. Tes
Audiometri:
.........................................................................................................................
..............................
.........................................................................................................................
..............................
.........................................................................................................................
..............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
...............................
c. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :-
Q:-
R:-
S:-
d. Luka operasi: ada √tidak
 Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu Dengar: -
f. Lain-lain: -
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
3 3
3 3 Masalah Keperawatan :
c.
Gg. Mobilitas Fisik b.d penurunan
kekuatan otot b.d kekuatan otot menurun

d. Kelainan ekstremitas: √ tidak

√ tidak
ya
e. Kelainan tulang belakang:

ya
Frankel: -
f. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :-
g. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
h. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
i. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P:-
Q :-
R:-
S:-
T:- hiperpigmentasi
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya √ tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
l. Turgor √ baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :- .
Lokasi :- .
Keadaan :- .
Drain : ada √ tidak
- Jumlah . :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-

n. ROM : terbatas
o. POD : -
p. Cardinal Sign : -
q. Lain-lain: -
10. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA NIL
YANG PENILAIAN AI
DINILAI 1 2 3 4
 PERSEP TERBATA SANGAT KETERBAT TIDAK 4
SI S TERBAT ASAN ADA
SENSO SEPENUH AS RINGAN GANGGU
RI NYA AN
TERUS SANGAT 4
MENERUS LEMBAB KADANG2 JARANG
KELEMB BASAH
BASAH BASAH
ABAN
AKTIVIT BEDFAS CHAIRFA KADANG2 LEBIH 3
T ST JALAN SERING
AS JALAN
MO IMMOBIL SANGAT KETERBAT TIDAK ADA 3
E TERBAT ASAN KETERBAT
BILISASI SEPENUH AS RINGAN ASAN
NYA
NUTRISI SANGA KEMUNGK ADEKUA SANGAT 2
T INAN T BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKA POTENSIA TIDAK 4
L MENIMBUL
N& BERMAS BERMASAL
PERGES AH KAN
ALAH
ERAN MASALAH
NO TE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat 20
dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TO TAL
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderaterisk; 12 or less = NILAI
high risk)
 b. Warna: -
c. Pitting edema: - grade: -
d. Ekskoriasis: ya √ tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya √ tidak
f. Pruritus: ya √ tidak
g. Urtikaria: ya √ tidak
h. Lain-lain: -

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak Masalah
Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah ya √ tidak
bening:
c. Hipoglikemia: ya √ tidak
d. Hiperglikemia: ya √ tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya √ tidak
Jenis -
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi : ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya
tidak Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI: -
g. Lain-lain:-

Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien merasa tidak nyaman dengan keadaan nya saat ini karena setelah
dilakukan operasi

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: -
 e. Lain-lain: -
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan diri: baik
b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah Keperawatan :
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Lab.

Foto Batu Pada Ginjal

Terapi
- Infuse sodium chlorium2 0 tetes/ menit 
- cefoperazon 2x1 mg 
- ondancentron 2x1 mg 
- lasix 2x1 mg

Surabaya, ……………..20...

(………………………)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

-
-
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
 RENCANA INTERVENSI

- 

- - 
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI