A.

Definisi

Fournier’s gangrene (selanjutnya disingkat FG) merupakan fasiitis nekrotikans di daerah perianal,
perineal, serta genital yang bersifat progresif dan fatal. Penyakit ini sering disertai faktor predisposisi
yang menyebabkan perkembangan penyakit ini menjadi progresif, antara lain diabetes, gangguan ginjal,
keganasan. Penyakit ini dapat dideteksi cukup dengan pemeriksaan fisik, walau terkadang memerlukan
pemeriksaan radiologis seperti foto Ro, USG, ataupun CT scan. Angka kematian cukup tinggi karena
sifatnya yang progresif. Oleh karena itu, kasus FG perlu mendapat tindakan yang agresif dan cepat untuk
mencegah perburukan.

B. Etiologi
Fournier's gangrene disebabkan infeksi bakteri aerob dan anaerob seperti E. coli, coliform,
Klebsiella spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp.,
Proteus spp. dan Clostridium spp.

Proses nekrosis biasanya berasal dari infeksi di anorektal, saluran urogenital, atau
kulit di sekitar alat kelamin. Penyebab ganggren Fournier pada anorektal termasuk
perianal, abses perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal, dan perforasi usus yang terjadi
karena cedera kolorektal atau komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang usus,
divertikulitis kolon, atau usus buntu. Pada saluran urogenital, penyebab ganggren Fournier
mencakup infeksi di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder
untuk manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah
(misalnya, pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra). Sedangkan
pada dermatologi, penyebabnya termasuk supuratif hidradenitis, ulserasi karena tekanan
skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan perineum seperti pada
pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko. Terkadang akibat trauma, post operasi
dan adanya benda asing juga dapat menyebabkan penyakit.
C. Tanda dan Gejala
Ciri Fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin. Perjalanan klinis biasanya
berlangsung melalui tahap-tahap berikut:

1) Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
2) Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit di atasnya yang
disertai pruritus
3) Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
4) Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka
D. Patofisiologi
Infeksi FG menunjukan ketidakseimbangan antara imunitas dan virulensi
mikroorganisme. Mikroorganisme penyebabnya biasanya bersifat komensal di kulit,
perineum, dan organ genital seperti Clostridia, Klebsiella, Streptococci, Coliform,
Staphylococci, Bacteroides, dan Corynebacteria. Suatu mikroorganisme dapat
memproduksi enzim yang menyebabkan koagulasi pada pembuluh darah (Trombosis
tersebut menyebabkan menurunnya suplai darah kadar oksigen menurun ) sehingga
mikroorganisme fakultatif anaerob dan organisme mikroaerofilik menjadi lebih aktif.
Hasil sinergisme mikroorganisme ini akan menimbulkan endarteritis obliteratif, lalu
terjadi nekrosis vaskular di lapisan kutan dan subkutan yang berujung iskemi lokal dan
proliferasi bakteri.

Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum melalui fasia
buck dan dartos, atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya. Fasia colles
melekat pada perineum dan diafragma urogenital secara posterior dan pada ramus pubis secara
lateral, sehingga membatasi perkembangan ke arah ini. Keterlibatan testis jarang, karena arteri
testis berasal langsung dari aorta dan dengan demikian memiliki suplai darah terpisah dari area
infeksi.

WOC Fournier’s Gangrene

Faktor etiologi
(Virulensi mikroorganisme + Penurunan imun)
↓
Infeksi di daerah perineum
↓
Mikroorganismen membentuk enzim
↓
Koagulasi pembuluh darah
↓
 Trombus pembuluh darah
↓
Penurunan suplai darah
↓
Penurunan oksigen jaringan
↓
Pertumbuhan organisme anaerob & aerob
↓
Obliterative endartheritis
↓
Nekrosis pembuluh darah kutan dan subkutan
↓
Iskemia lokal dan proliferasi bakteri lebih lanjut
↓
MK. Nyeri akut
Infeksi pada fascia perineum (colles fascia) MK.Risiko Infeksi
↓

Menyebar ke penis dan skrotum

↓

MK. Retensi Urin

E. Pemeriksaan Penunjang

1) Tes Darah Lengkap

Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi dan untuk
memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi sepsis-yang
menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi seperti, prothrombin time (PT),
Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), jumlah trombosit, kadar fibrinogen
sangat membantu untuk mencari sepsis-induced koagulopati seperti pada ITP. Kultur
darah juga diperlukan untuk menetahui jenis mikroba yang terlibat serta menilai
keadaan septisemia. Kimia darah untuk mengevaluasi gangguan elektrolit, untuk
 mencari bukti dehidrasi dapat diperiksa blood urea nitrogen [BUN] / kreatinin rasio,
yang cenderung terjadi sebagai akibat perlangsungan penyakit, juga kadar gula dalam
darah mengevaluasi intoleransi glukosa, yang mungkin disebabkan untuk DM atau
sepsis yang disebabkan gangguan metabolisme. Arterial blodd gas (ABG) untuk
memberikan penilaian yang lebih akurat gangguan asam dan basa. Asidosis dengan
yang dapat terjadi dengan hiperglikemia atau hipoglikemia
2) CT Scan
CT Scan memainkan peranan yang penting untuk diagnosis sama seperti pentingnya
untuk evaluasi dalam tindakan bedah. Etiologi, jalur penyebaran, adanya cairan dan
abses dapat dievaluasi dengan baik melalui CT scan. Gambaran Fournier Gangren
yang tampak pada CT Scan berupa penebalan soft tissue dan inflamasi. CT Scan
menunjukkan penebalan fascia yang asimetris, penumpukan cairan dan abses,
penumpukan lemak di sekitar jaringan, dan emfisema subkutan yang terbentuk karena
adanya gas yang dtimbulkan oleh bakteri.
3) Radiografi
Pada radiografi, hiperlusen menunjukkan adanya gas pada soft tissue yang terdapat di
region skrotum atau perineum. Emfisema subkutis dapat terlihat di regio inguinal,
skrotum, perineum, dinding anterior abdomen, dan paha.
Radiografi dapat menunjukkan adanya udara di soft tissue sebelum secara klinis
menunjukkan krepitasi, dan ketidakberadaannya pada pemeriksaan fisik tidak
menyingkirkan diagnosis Fournier gangren. Radiografi juga menunjukkan
pembengkakan yang signifikan pada soft tissue skrotum. Gas pada fascia yang dalam
jarang terlihat pada radiografi.
4) Ultrasonografi
USG dapat mendeteksi adanya Fournier gangren dengan menunjukkan penebalan pada
dinding dan gambaran hiperechoik, sehingga menyebabkan adanya shadow yang kotor
yang menunjukkan adanya gas pada dinding skrotum. Kadangkala nampak pula
gambaran hidrocele unilateral atau bilateral. Testis dan epididimis seringkali
ditemukan dalam ukuran dan echostruktur yang normal karena terpisahkan oleh aliran
darah. Vaskularisasi testis seringkali bertahan karena aliran darah ke skrotum berbeda
dengan aliran darah ke testis.
 USG juga bermanfaat untuk membedakan Fournier gangren dengan hernia inkaserata
inguinoskortal. Di lain kondisi, gas diobservasi pada obstruksi lumen usus, jauh dari
dinding skrotum.

F. Penatalaksanaan Medis dan Terapi Obat

Prinsip terapi pada gangren Fournier ada terapi suportif memperbaiki keadaan umum
pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen.
a. Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas terapi antibiotik.
Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae organisme,
dan anaerob. Dimana secara empiris ciprofloksasin dan klindamisin dapat digunakan.
Klindamisin sangat berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan lunak infeksi karena
spektrum gram positif dan anaerob. Klindamisin telah terbukti untuk menghasilkan
tingkat respons unggul daripada penisilin atau eritromisin.

b. Debridemen

Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis (devitalized tissue) sebelum
dilakukan debridement sebaiknya dicari sumber infeksi dari uretra atau dari kolorektal dengan
melakukan uretroskoi atau proktoskopi. Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine melalui
sistotomi atau diversi feces dengan melakukan kolostomi. Setelah nektrotomi, dilakukan
perwatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa drainase. Setelah 12 dan 24 jam lagi
dilakukan evaluasi untuk menilai demarkasi jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan
operasi ulang. Debridement yang kurang sempurna seringkali membutuhkan operasi ulang.

c. Rekonstruksi Bedah

Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi menjahit, ketebalan kulit
perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi miomukotaneus pedikel. Cacat kecil dapat
ditutup oleh penjahitan primer, terutama dikulit yang lentur seperti pada skrotum. Kecacatan
besar biasa paling sering timbul saat pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat, pantat, dan
lengan dapat digunakan untuk pencangkokan. Cacat pada kulit batang penis harus terhindar
dari pencangkokkan untuk mencegah pembentukan bekas luka fibrosis karena berhubungan
dengan masalah ereksi