PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

KASUS PERSALINAN FISIOLOGI

Nama : Puskesmas NOMOR RM :

NAMA :
UMUR :
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal Masuk Dirawat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Tanggal Pengkajian :
Dokter yang merawat Cara Masuk
Bidan IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN TAMA :
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrche :
Haid terahir :
Dismenorroe spoting Menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome
3 Riwayat perkawinan :
Kawin umur th, dengan suami I th II th

4 Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G P A hidup
No Tgl. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan
Penyulit
Partus Partus hamil persalinan Persalinan Kel/BB Anak sek
1
2
3
4
5
5 Riwayat Hamil ini :
Hamil muda mual muntah pendarahan lain-lain

Hamil tua pusing sakit kepala pendarahan lain-lain

6 Riwayat Penyakit yang lalu/ Oprasi
- Pernah dirawat : ..............................Kapan........................ Dimana.............................
- Pernah dioprasi : ..............................kapan.........................Dimana.............................
7 Riwayat penyakit Keluarga(Ayah, ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit jiwa
Kelainan bawaan hamil kebar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynokologi
Infetilitas infeksi virus PMS Cervitis cronis Endometriosis Myoma
Plip servix Kanker kandungan Operasi Kandungan Perkosaan
9 Riwayat keluarga berencana
Metode KB yang pernah dipakai Lama :
Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang panggul
10 Pola makan /Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
Pola Makan : kali /hari
Pola Minum : cc/hari : Alkohol Obat-Obatan/Jamu Kopi
Pola Eliminasi : BAK :.....cc/hari: warna : : BAK terahir jam.................
BAK :.....kali/hari :Karakteristik : : BAB terahir Jam.................
Pola istirahat : Tidur jam/ hari :Tidur terahir jam..............
Psikososial : penerimaan kline terhadap kehamilan ini :.............................................
Social support dari suami orang tua, mertua, keluarga lain
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : kesadaran berat badan tinggi badan
Tekanan darah : MHg, nadi: x/menit suhu: C, pernafasan : x/menit
2 Pemeriksaan fisik
Mata : pandangan kabur adanya pemandangan dua
Selerai cleric conjungtive pucat
Dada dan axy!!a mamae symetris/asimetris Areola Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor klostrum ( )
Ektramilas Tungkai symetris Edema -/+ reflek+/-
Sistem kradio Dyspnue orthopneu Thacypneu wheezing batuk
Sputum batuk darah nyeri dada keringat malam
3 Periksaan khusus dan nifas
a. Obstetrik
Aabdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena linea alaba
Linea nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi lain-lain
Palpasi TFU : cm Let Punggung : Prestasi :
Nyeri tekan Obsbom test cekungan pada perut
Aus kultasi : DJJ /mnt teratur tidak teratur
His / kontraksi /mnt teratur tidak teratur
b. Gynekologi
Anogenital
Inpeksi : pengeluaran per Vulva darah lendir air ketuban
Inspekullo : vagina ...............................................................................................................
Vagina toucher :
Kesan panggul ......................................................................................................................
Imbang feto pelvic :
c. Nifas
Fut ......................................................Contraksi ut : .......................................... Lochea ...................................
Luka jalan lahir ...................................................................................................................................................

4 Pemeriksaan penunjang
Darah Hb HI ...................................................................................urine protein
CTG : USG .....................................................................................................
5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
6 PENATA LAKSANAAN