RESUME

PENGKAJIAN LUKA

Memenuhi Tugas Individu

Mata Kuliah Elektif Wound Care

Disusun Oleh:

Nadiyah Fithriyani
NIM . 171.0065

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA 2021
 PENGKAJIAN LUKA

A. Pengertian
Luka adalah gangguan integritas kulit Penkajian luka adalah tindakan yang
dilakukan untuk mengetahui kondisi luka yang terjadi pada pasien.
B. Tujuan
Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan gangguan
integritas kulit
C. Alat
1. Plester
2. Alkohol sweb
3. Penggaris atau alat ukur luka
4. Gunting
5. Cotton bud
6. Bengkok
7. Perlak
8. Handrub
9. Sarung tangan
10. Status pengkajian luka
11. Spidol / pen
D. Prosedur
1. Tahap Pra Orientasi
1) Membaca catatan keperawatan, nama, alamat pasien
2) Mempersiapkan diri, mengeksplorasi kekuatan dan kelemahan dalam
diri
3) Mempersiapkan alat : sarung tangan steril dan bersih , pengaris, cotton
bud steril,
4) Mencuci tangan dengan 6 langkah
5) Mempersiapkan diri bertemu dengan pasien
2. Tahap Orientasi
1) Ucapkan salam, perkenalkan diri
2) Mengklarifikasi nama dan alamat pasien
 3) Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka
pasien
4) Memberi kesempatan klien untuk bertanya
5) Memberikan informed consent
3. Tahap Pelaksanaan / Kerja
1) Menyiapkan alat dan menjaga privasi klien
2) Cuci tangan, desinfektan dengan alkohol gel dan gunakan sarung
tangan.
3) Mengatur posisi pasien
4) Mengkaji penyebab luka, pengobatan dan perawatan yang pernah
dilakukan, dan mengkaji support sistem
5) Memasang perlak atau alas di bawah luka
6) Balutan luka dibuka dan dicuci, dengan sabun dan air hingga bersih
7) Kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka :
a. Mengukur luas luka , panjang X lebar X kedalaman / ketinggian
b. Periksa adanya goa / undermining
c. Menilai persentase dasar luka ( merah, kuning, hitam )
Tampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warna dasar luka
antara lain :
- Hitam atau Nekrotik yaitu eschar yang mengeras dan
nekrotik, mungkin kering atau lembab.
- Kuning atau Sloughy yaitu jaringan mati yang fibrous, kuning
dan slough.
- Merah atau Granulasi yaitu jaringan granulasi sehat.
- Pink atau Epithellating yaitu terjadi epitelisasi.
- Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis
infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan
peningkatan exudate.
d. Menilai tepi luka ( oedema, kallus, epitel )
e. Menilai adanya bau tidak sedap / odour
f. Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat ada perubahan suhu,
warna kulit, atau kondisi abnormal
 Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah
ada sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau
maserasi. Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya
dicatat. Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler jika
luka mendapatkan penekanan atau kompresi. Nadi dipalpasi
terutama saat mengkaji luka di tungkai bawah. Penting untuk
memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya epithelisasi dan/atau
kontraksi.
g. Inspeksi stadium luka ( grade 1,2,3 atau 4 )
- Grade I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema
atau perubahan warna.
- Grade II : Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan
lapisan epidermis dan dermis. Erithema dijaringan sekitar
yang nyeri, panas dan edema. Exudte sedikit sampai sedang
mungkin ada.
- Grade III : Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan,
dengan terbentuknya rongga (cavity), terdapat exudat sedang
sampai banyak.
- Grade IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya
(cavity), yang melibatkan otot, tendon dan/atau tulang.
Terdapat exudate sedang sampai banyak
h. Catat adanya tanda-tanda infeksi ( rubor, kalor, dolor, fungsio
laesa )
i. Catat adanya nyeri tekan
Penyebab nyeri pada luka, baik umum maupun lokal harus
dipastikan. Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit,
pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Atau apakah nyeri
berkaitan dengan praktek perawatan luka atau prodak yang
dipakai. Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat.
j. Catat kondisi eksudat ( darah, cairan, pus ) sesuai konsistensi dan
jumlahnya.
- Serous – cairan berwarna jernih.
 - Hemoserous – cairan serous yang mewarna merah terang.
- Sanguenous - cairan berwarna darah kental/pekat.
- Purulent – kental mengandung nanah.
4. Tahap Terminasi
1) Mengembalikan posisi klien yang nyaman
2) Merapikan alat
3) Mengeksplorasi perasaan klien setelah dilakukan pengkajian luka
4) Menyimpulkan hasil kegiatan
5) Mengevaluasi kondisi luka dan kenyamanan pasien
6) Memberikan pendidikan kesehatan
7) Menyampaikan bahwa tindakan telah dilakukan
8) Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
8) Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian
9) Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh pasien dan
perawat penanggung jawab.

DAFTAR PUSTAKA
Ruth A Bryant,DeniseP.Nix. 2007. Acute and Chronic Wounds. 3rd edition.Mosby.
Suriadi. Manajemen luka. Pontianak: Stikep Muhammadiyah; 2007