LAPORAN KASUS DENGAN BRONKITIS PADA ANAK DI RUANG

MADINAH RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Oleh :
WINDA HARYANTIK
1130016049

S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA (UNUSA)
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920
KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya
Website : www. unusa.ac.id Email: Info@unusa ac. id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

I. DATA UMUM
Nama : An. S
Ruang : Madinah
No. Register : 653xxx
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa : Jawa dan Indonesia
Alamat : Pagesangan III-B/15
Penanggung jawab : Tn. S dan Ny. J
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta DAN Ibu rumah tangga
Golongan Darah : AB
Tanggal MRS : 10-03-2020
Tanggal Pengkajian : 12-03-2020
Diagnosa Medis : Bronkitis

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, pilek, panas
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah 3 hari batuk pilek, nafsu makan menurun
sudah diberi obat tempra tapi masih panas akhirnya pada hari selasa malam 10
Maret 2020 pasien dibawa ke poli dengan suhu tubuh 38,4 0 C dan dokter
menyarankan rawat inap

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengatakan anaknya demam, batuk, pilek dan susah makan mulai
hari minggu hingga hari selasa, ibu pasien memutuskan anaknya dibawa ke
rumah sakit karena anaknya demam tinggi dan batuk hingga muntah

Upaya yang telah dilakukan:

Ibu pasien mengatakan dari rumah anaknya sudah dikompres dan diberikan obat
tempra namun demamnya tak kunjung turun

Terapi yang telah diberikan:

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah diberikan obat tempra namun
demammnya tak kunjung turun
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat masalah kesehatan
apapun

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu pasien mengatakan tidak adaa masalah kesehatan apapun dalam keluarga

Genogram:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
 : Pasien

........... : Tinggal satu rumah

III. RIWAYAT ANTENATAL & POST NATAL

1. Riwayat selama kehamilan
Ibu pasien mengatakan selama masa kehamilan tidak terjadi masalah
apapun
2. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien menggunakan obat-obatan dan vitamin sesuai anjuran bidan
3. Kecelakaan (jatuh) /Tindakan yang pernah dilakukan
Ibu pasien mengatakan tidak terjadi kecelakaan ataupun jatuh selama
masa kehamilan
4. Tindakan operasi
Tidak ada operasi, Ibu melahirkan secara normal dengan berat bayi
 3,700 gram panjang 49cm

5. Riwayat alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan
6. Imunisasi
Imunisasi lengkap mulai dari BCG, DPT, (I,II,III), Polio (I,II,III,IV),
Campak dan hepatitis

IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KKA/KARTU

KEMBANG ANAK)
1. Motorik Kasar
Ibu pasien mengatakan An. S bisa berlari, melompat, menendang dan
menangkap bola
2. Motorik Halus
Ibu pasien mengatakan An. S mampu menggunting kertas, bermain
puzzle atau mencocokan gambar, serta menyusun baik
3. Personal Sosial
Ibu pasien mengatakan An. S mampu mencuci tangan, mencuci wajah,
makan dan minum secara mandiri, mengancing baju dan mampu
bersosialisasi dengan teman sebaya
4. Bahasa
An. S mampu menghitung 1 hingga 10, mampu menyebut 5 warna,
mampu bercerita sederhana seperti liburan, paham dengan konsep salah
atau benar
Kesimpulan : Berdasarkan data pengkajian diatas An. S tidak memiliki
masalah apapun

Tumbuh Kembang Untuk anak usia diatas 5 tahun sesuai dg teori Erik
Erikson, Sigmund fruid, Kobler dll.
....................................................................................................................................
......
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
Kesimpulan: Pasien masih berusia 4 tahun

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
An. S diasuh oleh ibunya dari lahir hingga sekarang
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara
An. S merupakan anak kedua dari satu bersaudara. Secara umum
hubungan dengan anggota keluarga baik
3. Pembawaan secara umum
An. S tampak lincah dan aktif
4. Lingkungan rumah
An. S menempati rumah dengan dinding tembok, lantai tegel, ventilasi
dan penerangan cukup, sumber air minum PDAM
Kesimpulan : Berdasarkan data pengkajian diatas tidak ada masalah pada riwayat
sosial pasien
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Keluarga terhadap Kesehatan Manegemen Kesehatan
Menurut ibu pasien menjaga kesehatan sangat penting, dalam keluarga
tidak ada perokok maupun minum alkohol dan lebih meingkatkan
kesehatan
Kesimpulan :
Keluarga akan lebih meningkatkan kesehatan
2. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 :
perlu bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak
mampu.
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eleminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 
Makan dan minum 
Gosok gigi 
Keterangan : Berdasarkaan data diatas An. melakukan Mandi, berpakaian,
Eliminasi, dibantu oleh ibunya dan mobilisasi,pindah,ambulasi,naik
tangga, makan dan minum secara mandiri.
Pola Istirahat dan Tidur :
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang 13.00 - 15.00 11.00 – 12.00
Jumlah Jam Tidur 20.00 - 06.30 22.07 – 07.00
Malam
Pengantar Tidur Susu formula dan Nonton youtube
nonton youtube
Total Tidur 10 jam 9 jam
Gangguan tidur Tidak ada Malam hari
Kesimpulan (masalah) :
Ibu pasien mengatakan anaknya sulit tidur ketika malam hari dikarenakan
batuk

3. Pola Nutrisi – Metabolik

1) Berat badan sebelum sakit dan saat sakit
Tanggal Pemeriksaan BB sebelum sakit BB saat sakit
10-03-2020 19 kg 18 kg
 2) Tinggi badan atau panjang badan
104,4 cm
3) Kebiasaan pemberian makanan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi+telur+mie Nasi+ikan
Porsi 1 porsi ½ porsi
Total Konsumsi 3 porsi sehari 1 ½ porsi sehari
Keluhan Tidak ada Nafsu makan pasien
berkurang
4) Diit khusus
Tidak ada

5) Tanda kecukupan nutrisi (NCHS atau menyesuaikan RS setempat) :

BB/U = 18kg-16.3 = 1,7 = 0,7 (gizi pasien dalam kategori normal)
16.3-18.6 2,3
TB/U = 104cm-16.3 = 0,7 =0,1 (tinggi badan pasien normal)
107,5-103,3 = 4,2
Kesimpulan (masalah): nafsu makan pasien menurun selama sakit
Hidrasi
KETERANGAN Intake output Tanda-tanda
dehidrasi
Melalui oral (minum) 1000cc/hari+Cairan Belum BAB Tidak ada
infus KN3B BAK +
1300cc/hari 1000cc/hari
Total Produksi Urin 300cc
Kesimpulan(masalah)
Berdasarka data diatas klien tidak memiliki masalah dehidrasi
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 5 x sehari

Pancaran lancar lancar

Jumlah 300cc 300cc

 Bau amoniak amoniak

Warna Bening Kuning

Perasaan setelah BAK Pasien merasa lega Pasien merasa lega

Total Produksi Urin 300cc 300cc

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2x sehari Belum BAB

Konsistensi Lunak -

Bau Khas feses -

Warna -
Kuning kecoklatan
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Klien telah bisa mengenal situasi di lingkungan sekitar dan dapat
membedakan berbagai macam objek, angka, dan benda. Klien dapat
memahami semua perkataan dan kegiatan tindakan yang diberikan oleh
perawat. Serta klien sudah bisa menganalisa masalah.

7. Pola Konsep Diri

Klien memahami keadaan dirinya saat ini, mampu mengenali dirinya
sendiri, dan mampu beradaptasi dengan lingkungan
8. Pola Mekanisme Koping
Pasien mampu mengendalikan diri dari emosi dan stres dengan cara
meononton film kesukaannya
9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi
Pasien memahami jenis kelaminnya laki-laki dan mengetahui perbedaan
jenis kelamin
10. Pola Hubungan – Peran
Pasien memahami perannya sebagai anak dalam keluarga dan memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus Pasien menganut agama Pasien menganut agama
islam islam
Praktik Ibadah Setiap sore pasien belajar Pasien rutin mengaji di
iqro’ online dengan dekat rumah
ibunya
Pengetahuan tentang Pasien cukup memahami Pasien cukup memahami
kepercayaannya dan cara kepercayaannya dan cara
Praktik Ibadah selama sakit
menjalankan ibadah menjalankan ibadah

12. Pola aktivitas bermain

Saat ini pasien sangat menyukai bermain puzzle, menyusun balok.

VI. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: Pasien tampak lemas dan berbaring ditempat
tidur
Kesadaran : Composmentis GCS:
4,5,6
BB sebelum sakit : 19kg TB: 104
BB saat ini : 18kg
BB ideal : 17kg
Perkembangan BB :
Status Gizi
 Tanda – tanda vital :
TD :
N : 100x/menit
Suhu : 38,40C
RR : 30x/menit

2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
Pemerikasaan thoraks/dada : Bentuk dada simetris
Paru : Bentuk paru normaL, terdapat suara ronki, irama napas ireguler
Pemakaian otot batu napas : Tidak ada
Batuk : tidak produktif
Secret : tidak ada
Alat bantu nafas : Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas
2) B2 (Bleeding)
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada nyeri dada
CRT : < 2 detik
Tidak ada sianosis
Akral : Hangat
3) B3 (Brain)
Kesadaran composmentis
Reaksi pupil : Isokor
Irama : Distrimia
GCS : 4,5,6
An S. Tidak mengalami gangguan pandangan, gangguan pendengaran dan
gangguan penciuman
4) B4 (Bladder)
Pengeluaran urine perhari 300cc
Pasien tidak terpasang kateter dan tidak kesulitas BAK
5) B5 (Bowel)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada massa
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat distensi abdominal hepar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : terdapat suara bising usus
Pasien tidak mengalami diare, tidak terpasang NGT dan tidak mual
muntah
6) B6 (Bone)
Turgor kulit baik, warna sawo matang, tidak ada bekas luka dan tidak ada
lesi
Pergerakan sendi bebas, tidak ada fraktur
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium 12-03-2020
Parameter Result Ref. Range
WBC 3.7 x 10*3/uL 4.0 -12.0
Lymrh# 1.8 x 10*3/uL 0.8 – 7.0
Mid# 0.2 x 10*3/uL 0.1 – 1.5
Gran# 1.7 x 10*3/uL 2.0 – 8.0
Lymrh% 48.5 x 20.0 – 60.0
Mid% 5.7 x 3.0 – 15.0
Gran”% 45.8 x 50.0 – 70.0
HGB 13.2 g/dL 12.0 – 16.0
RBC 4.62 X 10*6 u/L 3.50 – 5.20
HCT 39.4 % 35.0 – 49.0
MCV 85.3 fL 80.0 – 100.0
MCH 28.5 rE 27.0 – 34.0
MCHC 33.5 E/dL 31.0 – 37.0
RDW-CV 12.7 % 11.0 – 16.0
RDW-LED 42.1 fL 35.0 – 56.0

PLT 215 x 10*3 u/L 150 - 450

MPV 7.4 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.1 9.0 – 17.0
PCT 0.159 % 0.106 – 0.282
 2) Radiologi
Tidak dilakukan
4. Terapi
1. Oral
- Sanmol 2x1
- Combivent 5ml
2. Parenteral
- Inf KN3B 1300/jam
- Inj. Vicilin 3x 500 mg
- Inj. Pamol 4x175mg

3. Lain – lain
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. S Ruangan : Madinah

Umur : 4tahun No. Register : 653xxx

No. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan batuk tidak efektif

2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan

demam
3.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai
dengan sulit tidur
 ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
 1. Ds : Ibu px mengatakan anaknya Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
mengeluhkan batuk, pilek dan tidak efektif
susah nafas
Do : px tidak mampu melakukan
batuk efektif

2. Ds : Ibu px mengatakan badannya

Proses penyakit
demam Hipertermia
Do : Suhu 38,40C
RR : 30x/menit
N : 90x/menit

3. Ds : Ibu px mengatakan ketika Gangguan rasa

Gejala Penyakit
nyaman
malam anaknya sulit tidur karena
batuk dan pilek serta suhu ruangan
yang terlalu dingin
Do : px terlihat batuk dan pucat
karena kurang tidur
A. Intervensi
No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan napas 1. Manajemen jalan napas
Observasi Observasi
efektif keperawatan selama 3x24
a. Monitor pola napas a. Memantau pola napas
jam diharapakan bersihan (frekuensi, kedalaman, (frekuensi, kedalaman,
usaha napas usaha napas)
jalan nafas tidak efektif
b. Monitor bunyi napas b. Memantau bunyi napas
dapat teratasi dengan tambahan (gurgling, pasien
mengi, whezing, ronkhi) c. Memantau sputum
kriteria hasil :
c. Monitor sputum (jumlah (jumlah,warna,aroma)
Bersihan jalan nafas warna aroma) Terapeutik
Terapeutik a. Memposisikan semi
Ekspetasi meningkat
a. Posisikan semi fowler atau fowler atau fowler
a. Batuk efektif dari skala 1 fowler b. Memberikan minum
b. Berikan minum hangat hangat
(menurun) menjadi skala
c. Lakukan fisioterapi dada c. Meakukan fisioterapi
5 (meningkat) jika perlu dada jika perlu
d. Berikan oksigen jika perlu d. Memberikan oksigen jika
b. Produksi sputum dari
Edukasi perlu
skala 2 (cukup a. Ajarkan batuk efektif Edukasi
2. Pemberian obat inhalasi a. Mengajarkan batuk
memburuk menjadi skala
Observasi efektif
5 (meningkat) a. Identifikasi kemungkinan 2. Pemberian Obat Inhalasi
alergen dan kontra Observasi
c. Whezing dari skala 2
indikasi obat a. Mempastikan adanya
(cukup memburuk) b. Periksa tanggal kadaluars kemungkinan alergen
obat dan kontra indikasi
menjadi skala 5
c. Verifikasi order obat sesuai obat
 (menurun) indikasi b. Mempastikan tanggal
d. monitor efek terapeutik kadaluarsa obat
d. Pola nafas 2 (cukup
obat c. Mempastikan obat
memburuk) menjadi e. Monitor efek samping sesuai
toksisitas dan interaksi d. Memantau efek samping
skala 5 (membaik)
obat toksisitan daan Interaksi
Terapeutik obat
a. Lakukan prinsip enam Terapeutik
benar (pasien, obat, dosis, a. Memastikan tepat
waaktu, rute, dokumentasi) (pasien,obat,dosis,waktu,
b. Kocok inhaler 2-3 detik rute, dokumentas)
sebelum digunakan b. Mengkocok inhaler
c. Lepaskan penutup inhales sebelum digunakan
dan pegang terbalik c. Melepas penutup inhaler
d. posisiskan inhaler dalam dan pegang terbalik
mulut mengarah ke d. Memposisikan inhaler
tenggorokan dengan bibir dalam mulut ke arah
ditutup rapat tenggorokan dengan
Edukasi mulut ditutup rapat
a. Anjurkan bernafas lambat nd
dalam selama penggunaan
nebulizer
b. Jelaskan fektor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen hipertermi 1. Manajemen hipertermi
keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
jam diharapakan hipertermia a. Monitor suhu tubuh a. Memantau suhu tubuh
dapat teratasi dengan Terapeutik dengan TTV
kriteria hasil : a. Sediakan lingkungan yang Terapeutik
 Termogulasi dingin a. Menyediakan lingkungan
Ekspetasi membaik b. Longgarkan atau lepaskan yang dingin
a. Suhu tubuh pakaian b. Melonggarkan atau
c. Berikan cairan oral melepaskan pakaian
d. Lakukan pendinginan c. Mmberikan cairan oral
eksternal (mis.selimut
d. Melakukan pendinginan
hipertermia atau kompres eksternal (mis.selimut
dingin) hipertermia atau kompres
Edukasi dingin)
a. Anjurkan tirah baring Edukasi
Kolaborasi a. Memberitahukan pasien
a. Pemberian cairan dan untuk melakukan tirah
elektrolit intravena baring
Kolaborasi
a. Memberikan cairan dan
elektrolit intravena
3. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen kenyamanan 1. Pengaturan posisi
keperawatan selama 3x24 dan Lingkungan
Observasi
jam diharapakan gangguan Observasi
rasa nyaman dapat teratasi a. Identifikasi sumber a. Memantau status
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan (mis. Suhu,
oksigenasi sebelum dan
Status kenyamanan ruangan, kebersihan
Ekspetasi menimgkat Terapeutik sesudah mengubah posisi
a. Keluhan sulit tidur a. Berikan penerimaan dan
Terapeutik
menurun dukungan kepindahan ke
b. merintih menurun lingkungan baru a. Mengatur posisi untuk
c. Pola tidur membaik b. Sediakan ruangan yang
mengurangi sesak
tenang dan mendukung
c. fasilitasi kenyamanan Edukasi
lingkungan (mis. Suhu,
a. Memberitahukan pasien
selimut, kebersihan) saat akan dilakukan
Edukasi
perubahan posisi
a. Jelaskan tujuan manajemen
lingkungan Kolaborasi
a. Kombinasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
B. Implementasi
Hari/tanggal Jam Implementasi Paraf

Sabtu, 14 09.00 1. Memonitor pola nafas

Maret 2020 R/ RR: 30x/mnt
W
2. Memonitor adanya sputum
R/ Adanya sputum berlebih
3. Menganjurkan pasien minum hangat
R/ pasien kooperatif dan minum air hangat
4. Memonitor suhu tubuh
R/ S: 36,5
5. Pemberian obat inhalasi
R/ Combivent 5ml
6. Menganjurkan pasien untuk bernafas lambat dan dalam selama penggunan nebulizer

11.00
Minggu 15, 10.00 1. Mengatur posisi fowler dan semi fowler
Maret 2020 R/ Pasien merasa lebih nyaman
W
2. Mengajarkan cara batuk efektif
R/ Pasien kooperatif
3. Berikan minum hangat
R/ Pasien bersedia minum
 4. Memberikan kompres
R/ S: 38.5oC
5. Meningkatkan suhu ruangan
6. Lepaskan atau longgarkan pakaian
7. Melakukan pemeriksaan TTV
R/ S : 370 C , RR : 26 x/menit, TD : 120/80, N : 90 x/menit

Senin , 16, 20.00 1. Menurunkan suhu ruangan W

Maret 2020 R/ pasien merasa nyaman karena tidak terbiasa dengan suhu tinggi
2. Menjelaskan tujuan manajemen lingkungan
R/ ibu pasien kooperatif dan anaknya merasa nyaman ketika selimutnya diganti dan suhu
ruangannya diturunkan

C. Evaluasi

Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1. Bersihan jalan nafas Selasa,17 S : Pasien mengatakan batuk dan flunya sudah
tidak efektif Maret 2020 berkurang
W
berhubungan dengan 15. 00 O : Nafas pasien teratur tidak flu, pasien taampak
 sekresi yang tertahan sudah tidak batuk
ditandai dengan batuk A : masalah teratasi
tidak efektif P : intervensi dihentikan

2. Hipertermia Selasa,17 Maret S : Pasien mengatakan sudah tidak demam

berhubungan dengan 2020 O : suhu badan pasien tidak demam
W
proses penyakit ditandai 15. 00 R/ S : 36,50 C , RR : 26 x/menit, TD : 120/80, N : 85
dengan demam x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3. Gangguan rasa nyaman Selasa,17 Maret S : Pasien mengatakan sudah merasa nyaman ketika
berhubungan dengan 2020 tidur karena sudah tidak lagi batuk dan kedinginan
W
gejala penyakit ditandai 15. 00 dimalam hari
dengan sulit tidur O : Pasien tidak lagi merintih dan wajah pasien
tampak lebih rileks
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan