BOX 3-1 Tubuh dismorfik Disorder Angket (BDDQ) untuk Dewasa

Nama _____________________________________________________________

Kuesioner tentang fisik . Silakan baca setiap pertanyaan dengan hati-hati dan
jawaban yang benar .

1. Apakah Anda sangat prihatin tentang beberapa bagian penampilan (s) dari tubuh
yang Anda anggap sangat menarik? Ya/Tidak
 Jika Ya: Apakah ini kekhawatiran yang mengganggu Anda?
Artinya, Anda berpikir banyak dan berharap Anda bisa mengatasi
tentang kekurangan tersebut? Ya /Tidak
 Jika ya: Apa yang dikhawatirkan?___________________________

Contoh bidang yang menjadi perhatian meliputi: kulit Anda (jerawat, bekas luka,
kepucatan, kemerahan.); bagian rambut (rambut rontok atau kebotakan), mulut,
rahang, bibir, perut, pinggul, dll.; atau cacat tangan, alatkelamin, payudara,
atau bagian tubuh yang lain

 Jika ya: Apa yang secara khusus mengganggu Anda tentang

penampilan pada bagian tubuh? (Jelaskan secara rinci): __________

(CATATAN: Jika Anda menjawab "Tidak" untuk salah satu dari pertanyaan di
atas, Anda selesai dengan kuesioner ini. Kalau tidak, silakan lanjutkan.)

2. Apakah perhatian utama Anda pada penampilan Anda,bahwa Anda tidak

cukup kurus atau Anda mungkin menjadi terlalu gemuk? Ya/Tidak
3. Apa yang membuat Anda sibuk dengan penampilan Anda?
a. Apakah kekurangan anda menyebabkan anda banyak kesusahan
atau sakit secara emosional? Ya/Tidak
b. Apakah itu mengganggu kehidupan sosial anda secara signifikan?
Ya/Tidak
 Jika ya? __________________________________________
 Bagaimana? ______________________________________

c. Apakah kekurangan Anda secara signifikan mengganggu

pekerjaan, sekolah Anda, atau kemampuan Anda untuk berfungsi
dalam peran Anda (mis., Sebagai ibu rumah tangga)? Ya/Tidak

 Jika ya? ________________________________________

 Bagaimana?_____________________________________
 d. Apakah ada hal-hal yang Anda hindari karena anda merasa
cacat(s)? Ya/Tidak

 Jika ya? ________________________________________

 Bagaimana? ____________________________________

4. Berapa banyak waktu yang Anda habiskan untuk memikirkan kekurangan

anda per hari rata-rata? (tambah semua waktu yang anda habiskan)
a) Kurang dari 1 jam sehari
b) 1-3 jam sehari
c) Lebih dari 3 jam sehari