Nama : Nikita Cancesha Hanzra

NIM : 18320214

Panduan Intake Interview

A. Identitas Klien
Nama : PRP
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Pendidikan : Sedang Menempuh S1 Psikologi
Pekerjaan : Mahasiswi

B. Latar Belakang Klien

Selama proses building rapport yang dilakukan pada Senin, 15 Maret 2021, klien
mengaku mengalami permasalahan terkait perkuliahan. Klien merasa kesulitan dalam mata
kuliah Karya Ilmiah yang merupakan mata kuliah sebagai bekal untuk persiapan skripsi.
Klien merasa salah memilih dosen pendamping karena menurut klien dosen tersebut
kurang membantunya dalam mempersiapkan skripsi. Oleh sebab itu, klien merasa stres dan
cemas karena takut tidak bisa mempersiapkan skripsi dengan baik.

C. Guideline Interview
No. Topik Utama
1 General appearance and
behaviour (penampilan
dan perilaku umum)
2 Presenting problem
(menghadirkan masalah)
Pertanyaan
1. Kalau boleh tahu, saat ini kegiatan apa
saja yang sedang dilakukan sehari-
hari? Bisa diceritakan seperti apa
aktivitas anda setiap harinya.
2. Kegiatan apa yang paling anda
gemari? Boleh diceritakan alasan anda
menyukai kegiatan tersebut?
3. Dari beberapa aktivitas yang sudah
disebutkan sebelumnya, apa kebiasaan
yang paling sering anda lakukan saat
ini? Bisa diceritakan lebih lanjut?
4. Apakah anda bisa menceritakan, apa
permasalahan yang sedang anda alami
saat ini?
5. Bisakah anda menceritakan kembali
bagaimana awal mula problem itu
muncul?
6. Bagaimana perasaan anda saat ini
ketika mengalami permasalahan
tersebut?
7. Dapatkah anda menceritakan lebih

3 History of current problem
and related problems
(riwayat masalah saat ini
dan masalah yang terkait)
4 Present level of functioning
in work, relationships, and
leisure activities (tingkat
keberfungsian saat ini dalam
pekerjaan, hubungan, dan
kegiatan rekreasi)
lanjut tentang perasaan anda saat ini?
Apa saja dampak yang anda rasakan
dari kesulitan yang anda alami?
8. Sudah berapa lama anda mengalami
permasalahan tersebut?
9. Menurut anda, dari rentang nilai 1
hingga 10, seberapa berat
permasalahan yang anda alami
sekarang?
10. Sebelumnya, apakah anda pernah
mengalami kesulitan seperti sekarang
permasalahan yang anda alami saat
ini? (jika ada) boleh diceritakan
penyebab anda mengalami masalah
tersebut.
11. Apa saja dampak dari permasalahan
yang anda alami, apakah kegiatan
sehari-hari anda jadi terganggu?
Mohon ceritakan lebih lanjut.
12. Apakah ada kebiasaan atau kegiatan
baru yang anda lakukan yang
berkaitan dengan masalah anda saat
ini?
13. Selama mengalami kesulitan terkait
masalah ini, upaya apa saja yang sudah
anda lakukan hingga saat ini?
14. Apakah usaha/upaya tersebut
berhasil?
15. Berkaitan dengan kuliah, apakah anda
mengalami penurunan nilai, atau
kemunduran secara akademik?
16. Selama mengalami permasalahan
yang cukup berat seperti sekarang ini,
apakah ada dukungan yang diberikan
dari orang-orang disekitar anda?
Misalnya teman, keluarga ataupun
pasangan anda. (jika ada) boleh
diceritakan dukungan seperti apa
yang diberikan orang-orang terdekat
anda.
17. Dengan adanya dukungan dari orang-
orang terdekat anda, bagaimana
perkembangan permasalahan anda?
Apakah membaik atau semakin
buruk?

5 Use of alcohol or other
drugs, including
medications (penggunaan
alcohol, atau obat-
obatan lain, termasuk obat
medis)
6 Family history of mental
illness (riwayat keluarga
dengan penyakit mental)
7 History of physical, sexual,
or emotional abuse
18. Kalau boleh tahu, apa alasan anda
merasa cemas dalam mempersiapkan
skripsi? Ditambah lagi anda sedang
berada di semester 6 yang merupakan
masa-masa sulit.
19. Selain permasalahan yang anda alami
saat ini, adakah masalah lain yang
muncul di selama anda menempuh
perkuliahan semester 6 ini?
20. Apakah anda pernah mengalami
salah satu gejala berikut? Dimana
anda merasa lemas, pusing, migrain,
gangguan pencernaan (mual dan diare
atau sembelit), nyeri otot, jantung
berdebar, sering batuk pilek,
gangguan tidur, tubuh gemetar,
telinga berdengung, kaki tangan
terasa dingin dan berkeringat, atau
mulut kering dan sulit menelan.
21. Apa yang anda lakukan setiap kali
perasaan negatif terkait permasalahan
tersebut muncul? Apakah anda
menggunakan atau mengkonsumsi
obat-obatan ataupun alkohol?
22. (Jika iya) bagaimana perasaan anda
ketika mengkonsumsi (alkohol/obat)?
Apakah perasaan anda menjadi lebih
tenang?
23. Apakah gejala yang anda alami
berkurang?
24. Apakah ada pihak keluarga yang
memiliki riwayat dalam kesehatan
mental? Boleh diceritakan?
25. Apakah anda pernah mengalami
kekerasan fisik?
26. Apakah anda pernah mengalami
kekerasan seksual? (jika iya) boleh
diceritakan?
27. Apakah anda pernah mengalami
kekerasan secara emosional?
28. Boleh tolong diceritakan bagaimana
perasaan anda ketika mengalami
kekerasan baik secara fisik, seksual,
maupun emosional?
8 Risk factors, including urge
to harm self or others
(faktor risiko, termasuk
dorongan untuk menyakiti
diri sendiri atau orang lain)
9 Previous counseling
(konseling sebelumnya)
10 Atittude of client toward the
counseling process (sikap
klien terhadap proses
konseling)
29. Ketika anda mengalami gejala
tersebut, apakah anda pernah berfikir
untuk menyakiti diri sendiri atau orang
lain?
30. (jika tidak) bagaimana perilaku anda
ketika mengalami gejala tersebut?
Bisa diceritakan tindakan apa saja
yang anda lakukan.
31. Apakah anda pernah melakukan
konseling sebelumnya?
32. Bagaimana perasaan anda selama
melakukan konseling saat ini? Bisa
diceritakan?
33. Apa yang anda rasakan setelah
melakukan sesi konseling ini?
 LEMBAR UMPAN BALIK ROLE PLAY KONSELING
TAHAP 1 MK INTERVENSI INDIVIDU

Nama Mahasiswa (yang berperan sebagai konselor) : Nikita Cancesha Hanzra

Nomor Mahasiswa : 18320214

KESESUAIAN/
NO KRITERIA KETEPATAN SARAN
(coret yang tidak
dibutuhkan)
1 Melakukan pendekatan personal awal (salam
pembuka, beri info waktu, tujuan melakukan Dilakukan
konseling)
2 Melakukan building rapport pada klien Baik
Kesesuaian keterampilan non verbal:
ekspresi, gesture dan postur selama proses
Baik
konseling (berupaya menjaga kontak mata,
eklamasi, relaks, tidak bergetar suaranya,
dll)
3 Kemampuan menyampaikan pertanyaan
Baik
terbuka selama proses konseling
4 Ketepatan dalam pilihan kata (mudah
Baik
dipahami, kata enak didengar)
5 Kedalaman melakukan probing (pertanyaan
lanjutan guna menggali informasi lebih Baik
lanjut untuk identifikasi masalah)
6 Kemampuan mendengarkan aktif dengan
Baik
melakukan refleksi isi
7 Kemampuan mendengarkan aktif dengan
Baik
melakukan refleksi perasaan
Kemampuan kroscek antara data yang satu
Baik
dengan yang lain
8 Menyampaikan temu janji pada pertemuan Konselor sudah menyampaikan
berikutnya untuk melakukan konseling tahap Cukup temu janji untuk pertemuan
berikutnya. konseling berikutnya, tetapi
belum menjelaskan dengan pasti
mengenai waktunya. Sebaiknya
konselor menjelaskan waktunya
secara rinci terkait pertemuan
berikutnya dan pembahasan
selanjutnya.
9 Kemampuan menutup konseling
Baik
(kesimpulan, terima kasih, salam)
10 Performance (penampilan, sikap yang baik
Baik
dan respon yang tepat)
LEMBAR FEEDBACK NARATIF DESKRIPTIF (ketik disini):

Secara keseluruhan, konselor sudah melakukan roleplay konseling dengan baik.

Konselor melakukan pembukaan dan menjelaskan tujuan dari konseling. Konselor juga
melakukan building rapport untuk membangun kedekatan dengan klien. Konselor
menggunakan pemilihan kata yang tepat dan mudah dipahami oleh klien. Ketika mengajukan
pertanyaan kepada klien, konselor melakukan probing untuk menggali informasi lebih lanjut
terkait permasalahan yang diungkapkan oleh klien. Konselor mendengarkan dengan aktif
apa saja keluhan klien serta melakukan refleksi atau menyimpulkan kembali apa saja keluhan
klien. Pada akhir konseling, konselor menyampaikan temu janji untuk pertemuan konseling
berikutnya tetapi belum menjelaskan waktunya dengan rinci serta apa yang akan dibahas
pada konseling berikutnya. Tetapi konselor mengakhiri konseling dengan baik yaitu dengan
mengatakan terima kasih serta memberi salam penutup kepada klien.

NAMA PEMBERI FEEDBACK

Previa Ramadhanthy Paputungan